Book: Комментарии рамбана к торе



Комментарии рамбана к торе

Мне выпала честь быть членом большой команды, которая помогала поливать и взращивать семена еврейских ценностей, брошенные Ализой Коль-Фогельсон — директором Благотворительных программ «Джойнта» в бывшем СССР, — для их укрепления в еврейской социальной и общинной деятельности в СНГ посредством изучения еврейской медицинской и социальной этики. Совместные усилия Рабби Меира Шлезингера и Веры Свердловски, которые профессионально и творчески подошли к планированию и осуществлению курса вместе с Институтом Социальных и Общинных работников им. В. Розенвальда, создали поистине благодатную почву для произрастания плодов, выросших из этих семян. Статьи по профессиональным вопросам, еврейские тексты и комментарии к ним и, конечно же, лекции, вошедшие в данный сборник, включают в себя как переводные материалы, адаптированные для использования в бывшем СССР, так и оригинальные, разработанные в рамках самого курса преподавателями и слушателями. Сборник издается как методическое пособие для преподавателей.

Людей, внесших свой вклад в издание первого сборника статей и лекций по еврейской и медицинской этике на русском языке, слишком много, чтобы упомянуть здесь каждого. Однако мы хотели бы выразить особую благодарность Рабби Игалю Шафрану, директору Института «Мерхавим» в Иерусалиме, любезно позволившему опубликовать свою докторскую диссертацию, а также группе врачей и социальных работников, которые не только приняли участие в курсе, но и предоставили ряд статей для публикации в сборнике. Кроме того, мы хотели бы выразить свою признательность Тане Манусовой, Бен Циону Дамарски, Алле Панеях и Надежде Синициной, а также всем тем, кто принимал участие в переводе материалов и подготовке сборника.

Множество еврейских первоисточников подчеркивают высшую ценность жизни. Мы обязаны старательно беречь себя (Второзаконие, 4:15) и выбирать жизнь, прежде всего (Второзаконие, 30:19). Данный сборник совсем не претендует на завершенность, это всего лишь небольшой кирпичик фундамента еврейской жизни в странах бывшего СССР, который привлечет внимание к этой теме, расширит кругозор и приведет к дальнейшим исследованиям еврейской медицинской и социальной этики для повышения качества жизни евреев бывшего СССР. Выпускники первого курса еврейской медицинской и социальной этики уже не только отведали плоды выросшего древа (как в профессиональной, так и в личной жизни), но уже и сами опускают семена еврейских ценностей на благодатную ниву еврейских общин всех стран СНГ, проводя различные курсы. Мы надеемся, что со временем результатом этих курсов станут новые статьи, которые войдут в эту серию.

Мириам Бараш

Департамент Тренинга стран СНГ «Джойнта»


It has been my honor to be part of a large team of individuals who have helped water and fertilize the seeds of the idea planted by Aliza Kol-Fogelson, director of JDC Welfare Programs in the Former Soviet Union, to strengthen Jewish values in Jewish Communal and Welfare activities in the Former Soviet Union through the study of Jewish Medical and Social Ethics. The cooperative dedicated effort of Rabbi Meir Shlezinger and Vera Sverdlovsky, in their professional and creative planning and implementation of the course in conjunction with the William Rosenwald Institute for Communal and Welfare Workers, created the fertile ground for the collection of the fruits that have grown from these seeds. The professional articles, Jewish texts and commentaries, as well as the lectures in the collection include materials translated and adapted for use in the Former Soviet Union as well as original materials developed in the framework of the course by the trainers and trainees. The collection has been designed as a teaching aid for trainers.

In addition to the project coordinators, Rabbi Meir Shlezinger and Vera Sverdlovsky of JDC, the people who contributed to this first Russian language publication of a collection of articles and lectures on Jewish Medical and Social Ethics are too many to mention. However, we wish to express special thanks to Rabbi Igal Shafran, the director of the Jerusalem Merkhavim Institute, an acknowledged Jewish Medical Ethics expert who kindly granted us permission to publish his doctoral thesis as well as to the committed group of Jewish doctors and welfare workers who not only participated in the course but also contributed articles to this collection. Among others, Tanya Manusov, Ben Zion Damarsky, Alla Paneyah, Nadia Sinitsina also assisted in the translation and preparation of the collection.

Numerous sources in Judaism stress the supreme value of life. We are commanded to guard ourselves most diligently (Deuteronomy, 4:15) and to choose life above all (Deuteronomy, 30:19). This collection is a modest contribution to creating a further catalyst for increased awareness and further study of Jewish medical and social ethics with a view towards contributing to the value and quality of life of Jews in the Former Soviet Union. The graduates of the first course have already not only tasted the fruits of this endeavor in their own professional and personal lives but are already planting new seeds of Jewish ethical values in others through various trainings in other Jewish community frameworks throughout the FSU. We hope that, over time, as a result of these training activities, new articles will be added to this collection.

Miriam Barasch

JDC Training Department



Ализа Коль-Фогельсон

Данный сборник является результатом программы обучения по медицинской этике и еврейским ценностям, которая впервые была проведена в Институте Социальных и Общинных работников им. Розенфельда в Санкт-Петербурге в 2001 году.

Профессиональная этика включает в себя многие дисциплины: медицину, социальную работу, философию, юриспруденцию, социологию, теологию и т. д. Материалы сборника могут быть использованы в качестве дидактического руководства на курсах, обучающих социальных и общинных работников Хэсэдов и других организаций в еврейских общинах бывшего СССР различным специальностям, связанным с предоставлением благотворительной помощи. Теоретические материалы, детальный обзор отдельных случаев и разнообразные примеры послужат базой для диалога и анализа этических дилемм, с которыми социальные и общинные работники ежедневно сталкиваются в своей профессиональной работе.

Дискуссии по темам уважения личности, нарушения права на приватность, сохранения тайны, ясности в отношениях с получателем услуг, предпочтения при оказании помощи (из-за ограниченных средств), правдивости, выполнения обещаний и преданности — это то, на чём основывается работа с людьми. Профессиональная этика — это не система директив. Она является системой нормативных принципов поведения. Поэтому анализ и обсуждение вышеперечисленных тем может привести не только к принятию более правильных решений, но и к улучшению отношений между специалистами, занимающимися предоставлением услуг.

Данный курс не ставил перед собой цель дать однозначные ответы. Его целью было повысить сознательность, предоставить пищу для размышления и изучить избранные разделы еврейской этики, основанные на еврейских источниках.

Я хочу поблагодарить раввина Меира Шлезингера и Веру Свердловски за их энтузиазм и силы, вложенные в подготовку курса, сбор материалов, а самое главное — за воплощение в жизнь идеи курса профессиональной этики.


Aliza Kol-Fogelson

This anthology is a the result of the first course on Jewish Medical Ethics and Values, which was conducted in 2001 at the St. Petersburg Institute for Communal and Welfare Workers.

The study of professional ethics comprises a variety of disciplines: medicine, social work, moral philosophy, law, sociology and religion, among others. This collection of material may serve as a didactic tool in training courses for welfare and community workers. It is applicable to those who offer social assistance in Jewish communities throughout the FSU — both in Hasadim and in other organizations. The course material, case studies, and variety of illustrative examples may be used as a focus for dialogue and problem solving, through an examination of the ethical dilemmas, which arise every day within the course of professional activities of welfare and community workers.

The diversity of topics include: respect and dignity, breach of confidence, doctor — patient confidentiality, transparency of action and rights of clients to full disclosure, prioritizing assistance (with respect to limited resources), keeping one’s word and trustworthiness. All these are basic tenets for those who work in human services.

Professional ethics do not merely dictate a set of instructions, but rather, establish a system of normative principles of behavior. Therefore, analysis and discussion of these topics will likely lead not just to improvements in the decision-making process, but also to better interpersonal relationships between human service professionals.

This course did not intend to offer definitive solutions. Rather, it was intended to raise awareness on the subject, to promote reflection, and to advance basic edification of Jewish ethics and values, based on traditional sources.

I would like to thank Rabbi Meir Shlezinger and Vera Sverdlovsky for the commitment and efforts they invested in preparing the course, in compiling this material, and mostly, for guiding the concept of a professional ethics course into a reality.


Раввин Меир Шлезингер

С самого начала деятельности в странах бывшего Советского Союза «Джойнт» и центры «Хесед» считали своей основной задачей оказание престарелым и больным людям медицинской помощи и ухода различного уровня. Контакт между западной благотворительной организацией и местной еврейской общиной был, среди прочего, встречей двух весьма различных культур. Кроме того, отношения между врачом или работником по уходу на дому и их подопечными всегда связаны с изначальным неравенством их положения. Поэтому этические нормы поведения играют особенно важную роль в контактах между ними.

На протяжении всей истории человечества взаимоотношения между людьми и взаимоотношения между человеком и Богом были тесно связаны друг с другом. Существует обширный материал, посвященный еврейской медицинской этике. Ведь человек испокон веков нуждался в медицинской помощи. Причем среди врачей всегда было много евреев, и некоторые из них даже заслужили всемирную известность.

Организация «Джойнт» действует под лозунгом возвращения евреев к иудаизму и иудаизма к евреям. Поэтому мы приветствуем изучение еврейского подхода к медицине в наших организациях.

Еврейская медицинская этика дает ответ на два основных вопроса:

Каким образом следует относиться к человеку, получающему лечение и уход?

Каковы обязательства врача и работника по уходу на дому, и по отношению к кому они несут их?

Отправной точкой всякой дискуссии в данной области является принцип, в соответствии с которым каждый человек был сотворен «по образу и подобию Бога» и продолжает оставаться таким на протяжении всей жизни. Из этого факта вытекают все наши нормы поведения и обязательства по отношению к нам самим, к нашим близким и к обществу. Пациенты врача и подопечные работника по уходу на дому также были сотворены по образу и подобию Бога, и именно таким образом следует относиться в ним. Рядом с этими возвышенными словами — «образ и подобие Бога» — теряют смысл различия между людьми, и каждый ощущает гордость за выпавшее на его долю право заботиться о своем ближнем. В том, что касается заботы и помощи другим людям, человек должен чувствовать себя посланцем Всевышнего, еврейской общины и человечества в целом.

В ходе оказания медицинской помощи и ухода мы постоянно сталкиваемся с многочисленными проблемами эмоционального, этического, философского и галахического характера. Нередко они бывают тесно переплетены друг с другом. Уважительное отношение к больным, инвалидам и умственно ослабленным престарелым людям является личным и эмоциональным, однако имеет вполне практические последствия для поведения врачей и работников по уходу на дому. Порядок очередности при оказании медицинской помощи и распределении ресурсов представляет собой нравственную и галахическую проблему, граничащую с вопросами философского характера. Продолжение жизни страдающего больного, смерть и, с другой стороны, проблемы бесплодия служат объектом философских исследований, одновременно занимая центральное место в Галахе. Все эти темы связаны с понятием патернализма в отношениях между больными и врачом.

Как уже отмечалось выше, встреча организации «Джойнт» с постсоветской действительностью представляет собой встречу различных культур. В частности, при обсуждении проблем медицинской этики сталкиваются между собой различные подходы к данным вопросам (еврейская концепция, в основе которой лежит вера в Бога, с атеистическими принципами советской медицинской науки; западные медицинские теории, ставящие во главу угла права индивидуума, с патерналистскими нормами, принятыми в медицинском мире бывшего Советского Союза). Совместная дискуссия является, таким образом, необычайно интересной, притягательной и плодотворной для всех ее участников. Я сам вырос в доме, где постоянно обсуждались вопросы медицины и Галахи и уделялось большое внимание еврейской медицинской этике. Занятия со столь уважаемыми людьми были для меня большой честью и источником вдохновения.

В заключение, я бы хотел горячо поблагодарить Веру Свердловски за проделанную успешную работу. Лишь совместными усилиями мы смогли разработать этот новаторский учебный курс. Мы оба надеемся, что он станет первым подобным курсом среди многих.




Rabbi Meir Shlezinger

From the very beginning of their activities in the Former Soviet Union, the provision of medical and social care for aged and ill people was seen by JDC and Hasadim as a central task. The contact between a western welfare organization (JDC) and the local Jewish community was, among others, a meeting of two very different cultures. Moreover, relationships between doctors and home care workers with their clients are always connected to the primordial inequality of their status. Thus ethical standards should play an important role in such contacts.

Relationships between people and between man and God were closely connected during the entire history of mankind. A lot of materials relating to Jewish medical ethics are available today as man always needed a medical aid and many doctors were Jewish, some of them world-renown.

JDC acts in the name of returning the Jews to Judaism and Judaism to the Jews. That is why we greet studying the Jewish attitude to medicine in our organizations.

Jewish medical ethics answers two main questions:

How should we treat a person receiving treatment and care?

What are the obligations of a doctor and a home care worker, and to whom?

The starting point of any discussion on the issue is the principle of creating a man in the image and likeness of God and it remains like this during the whole his life. All our behavioral norms and obligations to relatives, society and ourselves are based on this fact. Doctor’s patients and home care worker’s clients were created in the image and likeness of God as well. Thus our attitude to them should be the same. Taking into account these extolling words — “God’s image”, differences between people become meaningless and everybody feels the pride for the gifted right to care about his neighbor. A person should feel himself as an envoy of the Most High, Jewish community and the whole mankind while caring and helping others.

We are confronted with many emotional, ethical, philosophical and Halachic problems when treating and caring for others. Often problems are tightly intertwined. A respectful attitude to people with special needs, physically, emotionally and intellectually disabled people is not only personal and emotional, but it also has practical consequences for the behavior of doctors and home care workers. Decision making about the provision of medical treatment and the distribution of resources is a moral and Halachic issue while bordering on philosophical issues. Prolongation of a suffering patient’s life, death and barrenness are also objects of philosophical investigation and at the same time they take the central place in Halacha. All of these issues are related to the concept of paternalism in the doctor — patient relationship.

In the framework of the cross-cultural meeting of JDC and the post Soviet Union reality different concepts are confronted while discussing medical ethics issues (Jewish concepts based on trust in God with atheistic principals of soviet medical science; western medical theories purposing the individual rights with paternalistic standards that were used in the Soviet Union). Thus the joint discussion is very interesting, attractive and fruitful for all its participants. I grew up in a home where questions of medicine and Halacha were constantly discussed and medical ethics were paid much attention. Learning from such respectful people was a great honor and the spring of inspiration for me.

In this anthology we have collected different materials. Coverage of the themes is not complete and we hope to continue our work in the nearest future.

In conclusion I would like to heartily thank Vera Sverdlovsky for the successful job she has done. We succeeded to develop this innovative course only because of our joint efforts. We both hope it will become the first course like this among others to come.


Вера Свердловски

Мы живем в постоянно меняющемся мире, меняются законы, ценности, меняется и практика медицинской деятельности. Изучение и переосмысление законов медицинской этики является закономерным и необходимым процессом.

Представленный вашему вниманию сборник работ по Еврейской медицинской этике был создан в процессе подготовки и проведения курса преподавателей Еврейской медицинской и социальной этики, прошедшего в рамках Института Социальных и общинных работников им. В. Розенвальда в Санкт-Петербурге в 2001 году.

При подготовке курса выяснилось, что на сегодняшний день существует весьма ограниченный круг теоретических разработок и изданий на русском языке по данной теме, несмотря на большой интерес, проявленный как среди практиков, так и среди научных сотрудников.

В процессе работы над курсом были подобраны и переведены на русский язык различные материалы (статьи, докторская диссертация), преподавателями и студентами курса подготовлены лекции, статьи, рефераты. В этот сборник вошла лишь часть этого обширного материала. В представленных вашему вниманию статьях обсуждаются как издавна известные проблемы, так и новые, возникшие благодаря развитию науки и практики, показано разнообразие и сложность этических проблем возникающих в ежедневной практике, дано их объяснение с позиций иудаизма.

Надеюсь, что в дальнейшем мы сможем развить данную тему, которая является тем более актуальной, чем шире разворачивается дискуссия о принципах медицинской этики в России и на территории бывшего Советского Союза.

Хочу поблагодарить всех тех, кто внес свой вклад в подготовку этого сборника, особенно раввина Меира Шлезингера, без чьего участия была бы невозможна столь глубокая разработка теоретических и практических вопросов, поднятых на курсе и в материалах, представленных вашему вниманию.

Надеюсь, что этот сборник поможет всем тем, кто занимается оказанием медицинской и социальной помощи в еврейских благотворительных и общинных организациях, а также широкому кругу читателей, интересующихся данной тематикой.


Vera Sverdlovsky

We live in constantly changing world wherein medical practice, laws and societal values are in a constant state of change. Thus the study of the implications of medical and Jewish ethical issues on this new reality is natural and essential.

The beginning of the collection of Jewish medical and social ethics related articles that appear in this anthology was thus created during the preparation of the course for trainers in Jewish medical and social ethics. We found that, in spite of the great interest in these issues expressed by many practitioners and researches, only a very limited number of theoretical works and related publications were available in Russian. Different materials were selected and translated into Russian (articles, Doctoral thesis). The course then began in the framework of the W. Rosenwald Institute of Communal and Welfare Workers in St. Petersburg in 2001. Additional materials including lectures, articles, synopses were then prepared by teachers and students during the course. This publication includes only part of these extensive materials. The articles presented raise well-known issues as well as new ones that have arisen as a result of developments in science and practice. A variety of complex ethical issues that occur in every day practice are explained from the Jewish perspective.

I hope that further development of these very actual issues will be possible, taking into account a wide discussion on medical ethics issues starting in Russia and in other parts of the Former Soviet Union.

I would like to thank everybody who contributed to the book, especially Rabbi Meir Shlezinger. The deep elaboration of theoretical and practical questions that arose during the course and in the presented materials would not have been possible without his participation.

I hope that this collection will be helpful for those who provide medical and social aid in Jewish welfare and communal organizations, as well as to a wide circle of readers who are interested in the presented issues.


«Книга Исцелений» являлась книгой, содержавшей перечень лечебных средств, которые Тора запрещала к употреблению, вроде заклинаний, которые, будучи приведены в определенном порядке, помогут больному тем или иным заболеванием, а также прочие запрещенные вещи. Автор этой книги составил ее, лишь для того, чтобы изучать эти средства, а не пользоваться каким-либо из них, и это разрешено, так как Бог запретил делать их, но не изучать или познавать их. А потому, когда преступили люди этот запрет и начали лечиться по ней, то спрятал Хизкия эту книгу. А возможно, что была книга, в которой описывалось, как делать вредные снадобья (например, такое-то снадобье приготовляют так-то, и дают человеку так-то, и вызывает он такую-то и такую-то болезнь, а лечатся от нее таким-то и таким-то образом, и когда увидит врач больного, то поймет, что напоили его таким-то и таким-то снадобьем и даст ему противоядие, и человек излечится). Но когда люди начали готовить эти снадобья, чтобы убивать ими друг друга, то спрятали эту книгу. Я бы не стал слишком углубляться в эту тему, если бы не рассказали мне, что царь Шломо сочинил Книгу Исцелений, и когда заболевал человек какой-нибудь болезнью, то обращался к нему, делал так, как тот ему сказал, и излечивался. Когда же увидел Хизкия, что в своей болезни люди полагались не на Бога, а на Книгу Исцелений, то спрятал ее. Однако, были такие, кто стал приписывать царю Хизкии и его людям глупость, которая подходит лишь для невежественнейших из людей. Согласно их глупым и путаным словам выходит, что голодный человек, нашедший хлеб и съевший его, чтобы излечиться от того жестокого недуга, который именуется голодом, более не полагается на Бога. Точно так же, как я благодарю Бога после еды за то, что Он послал мне пропитание, чтобы я жил, следует и благодарить Бога, который создал различные средства медицины для исцеления болезней. И если бы это странное толкование не распространилось, то я даже не стал бы приводить этот пример.


Раввин Шабтай Авраам ха-Коэн Рапапорт

(Журнал АСИА. 1990. Т. 13, № 1–2. С. 5–17)

Введение

Быстрый прогресс медицины в последние годы вызвал к жизни ряд принципиально новых проблем. Наиболее важная из них заключается в том, что непрерывный прогресс в методах лечения приводит к удорожанию медицинских услуг. Сегодня новые медицинские средства способны продлить на много лет жизнь больных, которые в недалеком прошлом считались безнадежными. Однако это требует значительных финансовых затрат. Высокая стоимость медицинских исследований и разработок (а следовательно, и их конечных результатов) привела к тому, что в настоящее время индивидуум не в состоянии целиком и полностью оплатить свое лечение в тех случаях, когда речь идет о пересадке органов, химиотерапии при злокачественных опухолях и т. д. Естественным образом соответствующие расходы ложатся на общество в целом. Поскольку средства, которые общество может (и хочет) выделить на медицинские нужды, ограничены и не способны удовлетворить все имеющиеся потребности, возникает необходимость в установке очередности при выделении средств.

При этом создается впечатление, что общество пытается разрешить данную проблему путем отказа от затрат на цели, которые оно определяет в качестве «несущественных». Одновременно растет осознание того, что общество вынуждено нести чрезмерно высокое бремя расходов, связанных с уходом за престарелыми больными. Авторы статей, посвященных лечению этой категории клиентов, нередко вынуждены оправдываться и доказывать несостоятельность данного положения1. Лишь немногие оспаривают идею о том, что следует предпочесть финансирование исследований и разработки новых лекарств и технологий затратам на базисный уход за престарелыми пациентами. Например, в статье, посвященной ожидаемой стоимости лечения больных СПИДом в США в 90-х годах, утверждалось, что она достигнет 27950—40455 долларов в год на одного больного (включая использование AZT и других новейших средств, которые могут получить разрешение на применение от Управления лекарств и пищевых продуктов в ближайшем будущем). Следует принять во внимание, что эти цифры значительно ниже, чем официальная оценка стоимости такого лечения. Однако, даже согласно данному скромному прогнозу, стоимость лечения больных СПИДом намного превысит среднюю стоимость лечения и ухода за престарелыми людьми. Вместе с тем, тот факт, что общество несет определенные обязательства по отношению к больным СПИДом и относительно молодым людям, страдающим сердечно-сосудистыми и иными заболеваниями (несмотря на колоссальные капиталовложения в разработку новых методов лечения и лекарств от этих недугов), представляется гораздо более очевидным, чем необходимость заботы о больных престарелых людях.

Эта позиция, которая в последнее время становится все более распространенной, требует от Галахи определить, в чем заключается долг общества по выделению финансовых средств на различные медицинские нужды.

Предпочтение выполнения обязательных действий

выполнению желательных или необязательных действий

Наиболее очевидное и логичное правило заключается в том, что следует в первую очередь выполнить обязательства, возложенные на индивидуума или общество, и лишь затем осуществить те действия, которые представляются нам правильными, желательными или полезными. Такое деление является необходимым, когда речь идет о расходовании средств на различные нужды, причем имеющаяся в наличии сумма денег недостаточна для удовлетворения всех имеющихся потребностей. Все требуемые средства направляют на оплату того, что представляется абсолютно необходимым, а все другие нужды, которые являются менее важными, по возможности финансируются из остатка. Несмотря на простоту данного правила, оно все же нуждается в доказательстве.

Рабби Давид бен Зимри так писал в одном из своих респонсов: «Обязательный и необязательный — обязательный [выполняется] в первую очередь (также и в том, что касается предписаний Торы)». Таким образом, столкнувшись с двумя заповедями, одна из которых носит обязательный характер, а вторая является менее обязательной (причем мы в состоянии выполнить лишь одну из них), следует предпочесть выполнение более обязательной заповеди2.

Аналогичный принцип следует из слов РАМБАМа (Законы Хануки, часть 4, галаха 13): «Тот, у кого есть лишь одна мелкая монета, и предстоит ему в этот день благословение дня над вином и зажигание хануккальных свеч, должен предпочесть покупку масла для зажжения свечи покупке вина для благословения. Так как обе эти заповеди были установлены учителями Торы, то следует предпочесть свечу, потому что она напоминает нам о чуде». Можно видеть, что зажжение свечи, напоминающей о чуде, нужно предпочесть благословению дня над вином, лишь потому, что обе данные заповеди были установлены учителями Торы. Однако, если бы благословение над вином являлось заповедью, содержащейся в самой Торе, то следовало бы предпочесть его зажжению свечи. Причина этого ясна: заповедь Торы имеет преимущество перед заповедью учителей Торы, так как заповеди Торы считаются более обязательными для исполнения, чем заповеди, сформулированные учителями Торы. По-видимому, в этом и заключается причина предпочтительности зажжения хануккальной свечи. Тот факт, что эта заповедь напоминает нам о чуде, делает ее более обязательной для исполнения, чем заповедь о благословении над вином. Автор книги «Авней Незер» объясняет, что заповедь о зажжении хануккальных свеч столь велика, что человек обязан выполнить ее даже в том случае, если это требует от него одолжить свечи у другого человека. «Учили наши мудрецы: если хотел человек выполнить заповедь, но обстоятельства не позволили ему, то считается, что он выполнил ее. Так в отношении остальных заповедей, однако, в том, что касается хануккальный свечи, главное — это прославление чуда. Тот, кто лишь мысленно зажег свечу, не прославил чудо, а значит, и не выполнил заповедь. Поэтому обязан он при необходимости пойти в наемные работники, чтобы заработать на покупку свечи». Поскольку прославление чуда требует от человека при необходимости наняться в работники, то речь здесь идет об абсолютно обязательной для исполнения заповеди (в отличие от благословения дня над вином). Подобно этому, следует в некоторых случаях предпочесть выполнение другой, более обязательной заповеди чтению вечерней молитвы.

Из этих же самых соображений исходил раввин Нафтали-Цви Берлин из Воложина, который постановил, что следует предпочесть оказание цдаки знатоку Торы оказанию цдаки другим людям, в том числе и «бедным своего города». Предоставление цдаки знатоку Торы считается предпочтительным по двум соображениям: так как (1) она, в конечном итоге, приносит пользу многим людям и (2) этого требует почитание Торы. И хотя забота о бедных своего города является важным предписанием, следует предпочесть ей заповедь об оказании помощи знатокам Торы.

Ограничения выполнения заповеди об оказании цдаки

индивидуумом и общиной

В трактате Гиттин (45а) говорится: «Сумма выкупа пленных не должна превышать их стоимости». Соответствующая гмара гласит: «Спрашивается, какова причина этого? Чтобы не ставить в затруднительное положение общину (по словам РАШИ, «Мы не должны ставить общину в затруднительное положение и доводить ее до разорения, чтобы уплатить выкуп») или чтобы не разжигать у врагов желания совершить новые похищения (по словам РАШИ, «чтобы враги, увидев, что выкупают евреев за дорогую цену, не начали брать в плен еще и еще. Отсюда следует запрет на выкуп, и в том случае, если есть у пленного богатый отец или родственник, который хочет выкупить его за свои собственные деньги, не возлагая расходов на общину»)». Гмара не отдает предпочтение какому-либо из двух альтернативных объяснений этого установления. Остается без ответа вопрос о том, связано ли оно с нежеланием возлагать чрезмерное бремя на общину (и в этом случае частному лицу можно уплатить в качестве выкупа любую сумму), или же причина заключается в том, что готовность выплатить большой выкуп подтолкнет чужеземцев к новым похищениям (в последнем случае и отдельным людям не следует выплачивать чрезмерные суммы денег за своих близких).

Первое из двух данных соображений (постановка общины в затруднительное финансовое положение) представляется весьма странным. Галаха гласит, что пределом суммы выкупа пленных является их стоимость, а не финансовые возможности общины. Можно представить себе ситуацию, в которой богатая община, которая единственный раз столкнулась с необходимостью выкупа пленного, причем затребованная сумма превышает его стоимость, не выкупит его (чтобы не отягощать общину), а бедная община, для которой выкуп пленных является повседневным делом, будет обязана выкупать пленных лишь потому, что похитители требуют за них выкуп, который соответствует их стоимости. Представляется, что если бы причина действительно заключалась в этом, то следовало бы установить предел выкупа пленных согласно величине средств, которыми располагает община, а не согласно величине требуемого выкупа. Поэтому из того, что запрещается выкупать пленных по цене, превышающей их стоимость, следует вывод о том, что как раз второе объяснение является верным (не следует выкупать пленных по цене, превышающей их стоимость, чтобы не «разжигать аппетит» у потенциальных похитителей).



РАМБАМ дал следующее объяснение мишне «Вот вещи, не имеющие меры: оказание благотворительности и т. д.» (Пеа 1, мишна 1): «Когда говорится здесь о том, что оказание благотворительности не имеет меры, то подразумевают оказание человеку помощи делами. Однако при оказании помощи деньгами устанавливают меру. Она равна пятой части капитала человека, оказывающего благотворительность. Никому не следует давать обязательства по оказанию помощи в размере, который превышает пятую часть капитала (кроме тех, кто делает это из милосердия). Об этом сказано: «В Уше (еврейский центр в Галилее во времена Мишны) были люди, отдававшие пятую часть своего состояния на выполнение заповеди об оказании благотворительности». Я толкую эту фразу следующим образом: «Если человек увидит пленных, которых он обязан выкупить (потому что так заповедал Бог), или голодных и обнаженных, которых ему следует накормить и одеть (сказано в Торе: «Дать им то, чего не хватает у них», то есть восполнить их нужды), и для их выкупа или помощи им хватит пятой части его состояния (или менее того), то следует ему сделать это. Однако, если потребуется от него отдать для этой цели более пятой части его имущества, то даст он лишь пятую часть, и дать более того откажется, и при этом не следует винить его в том, что он не восполнил их нужды, так как они превышают пятую часть от его состояния». Таким образом, мера заповеди о выкупе пленных для отдельного человека — пятая часть от его личного состояния. В конце раздела «Заповеди об общественном имуществе» (Гилхот арахин у-харамин, 5, галаха 13) РАМБАМ писал: «Ни в коем случае не следует человеку отдавать или посвящать обществу все его имущество. Поступающий таким образом нарушает заповедь Торы, в которой сказано: «Из всего, что есть у него», а не «Все, что есть у него» (мудрецы Талмуда видели в таком поступке не благочестие, а глупость, потому что человек, теряющий все свое состояние, будет нуждаться в помощи ближних, и не следует жалеть его. Таких людей мудрецы Талмуда называют «благочестивыми глупцами»). Всякий, кто отдает из своего состояния на нужды благотворительности, должен отдавать не более пятой части».

РАМБАМ полагает, что содержащийся в Талмуде запрет на выделение более чем пятой части имущества на нужды благотворительности применим и к заповеди о выкупе пленных. В «Гилхот арахин у-харамин» он объясняет это правило тем, что в противном случае дающий человек может обеднеть и будет сам нуждаться в благотворительности. Данное соображение в точности соответствует первому аргументу из трактата Гиттин (см. выше, запрет на возложение чрезмерного бремени на общину). Отсюда возникает вопрос: почему для того, чтобы не ставить в затруднительное положение индивидуума, его расходы были ограничены по его собственным финансовым возможностям (пятая часть его имущества), однако, чтобы не обременять общину в целом, ее затраты ограничивают согласно стоимости пленных?

Некоторые из ранних галахических авторитетов («ришоним») (в частности, рабби Иехуда Альфаси) старались разрешить эту проблему (заключается ли причина ограничения в нежелании обременять общину или в том, чтобы не давать повода для дальнейших похищений). В трактате «Ктуббот» (52, 71) говорится: «Если похитили жену человека (он обязан выкупить ее согласно условиям ктуббы) и потребовали у него выкуп, в десять раз превышающий ее стоимость (или менее того), то в первый раз ему следует выкупить ее, а в последующие разы может выкупить, если захочет, а если не захочет — может не выкупать. Потому что раббан Шимон бен Гамлиэль говорил: «Не выкупают пленных по цене, большей их стоимости». Таким образом, раббан Шимон бен Гамлиэль полагает, что также и в том случае, когда речь не идет о возможном затруднительном положении общины (ведь муж обязан выкупить свою жену согласно условиям ктуббы), все равно не следует выкупать пленных по цене, превышающей их стоимость, чтобы не побуждать врагов к дальнейшим похищениям. Рабби Иехуда Альфаси устанавливает здесь галаху согласно мнению раббана Шимона бен Гамлиэля (чтобы не побуждать врагов к дальнейшим похищениям). Раббену Нисим иначе видит соображения, которыми руководствовался раббан Шимон бен Гамлиэль: «Мне представляется, что если принимают во внимание затруднительное положение общины, то тем более следует принять во внимание возможное затруднительное положение, в котором окажется муж похищенной, и поэтому установили мудрецы Талмуда, что не следует выкупать жену по цене, превышающей ее стоимость». Мнение Раббену Нисима представляется нам весьма странным. Если бы мудрецы Талмуда опасались возложения чрезмерного финансового бремени на мужа похищенной, то требовалось бы ограничить выкуп не ее стоимостью, а определенной долей из доходов мужа3.

Два ограничения заповеди об оказании цдаки

Из слов РАМБАМа («Законы о помощи бедным») вытекают два ограничения заповеди об оказании цдаки. Первое из них касается индивидуума, второе — общины в целом. Приведем в начале несколько цитат из данного раздела, которые помогут нам прояснить вопрос об ограничениях при выполнении заповеди о цдаке.

В 7 разделе РАМБАМ пишет: «Важной заповедью является оказание благотворительности бедным. Если благотворитель имеет такую возможность, то следует давать бедным в соответствии с их потребностью, поскольку сказано: «Раскрывай руку брату твоему, беднякам твоим и нищим твоим» (Дварим/Второзаконие, 15:11), и: «Если обеднеет брат твой, то поддержи его, пришелец он или поселенец, и будет жить он с тобой» (Ваикра/Левит, 25:35), и «…чтобы жил брат твой с тобой» (Ваикра/Левит, 25:36).

В Галахе 3 говорится: «Следует давать бедным именно то, чего им не хватает. Если нет у него одежды, то следует одеть его. Если нет у него домашней утвари, то следует купить для него эту утварь. Если он не женат, то женят его, а если речь идет о женщине, то выдают ее замуж. Даже если в прошлом привык он скакать на лошади и владеть рабом, а затем обеднел, то следует купить ему лошадь и раба, поскольку сказано, что потребность — это то, чего недостает человеку. И теперь необходимо возместить ему то, чего ему не достает, однако это не означает, что следует обогащать его».

Галаха 5 гласит: «Если бедный просит подаяния для возмещения своей нужды, и у дающего нет возможности дать ему столько, сколько полагается ему, то дают по возможности, вплоть до одной пятой части имущества».

В галахе 10 говорится: «Тот, кто не хочет давать милостыню или дает меньше, чем ему полагается, наказывается судом поркой до тех пор, пока не даст по своей мере».

В галахе 14 говорится: «Если человек отправился в деловую поездку, и в том городе, куда он прибыл, его обязали дать милостыню, то он дает ее беднякам того самого города».

В разделе 9 «Законов о помощи бедным» РАМБАМ писал так: «В каждом городе, где проживают евреи, следует выбрать габбаев для сбора милостыни. Необходимо, чтобы ими были известные и пользующиеся всеобщим доверием люди. В течение недели они приходят к членам общины и собирают в каждой семье милостыню в том размере, который был определен для нее. На собранные деньги приобретаются продукты, которые затем раздают бедным. Каждый бедняк получает, таким образом, недельный запас продуктов. Этот запас принято называть купа».

Галаха 5 гласит: «Сбор купы следует осуществлять вдвоем, поскольку не принято облагать общину налогом лишь по решению единственного лица».

Галаха 7 гласит: «Члены общин могут использовать средства купы для тамхуя и средства тамхуя для купы, а также направлять их на любые иные общественные нужды».

В галахе 12 говорится: «Еврей, находящийся в городе в течение тридцати дней, обязан жертвовать в купу наравне с остальными его жителями. Еврей, находящийся в городе в течение трех месяцев, обязан жертвовать тамхуй. Еврей, находящийся в городе в течение шести месяцев, обязан жертвовать одежду для бедняков общины. Еврей, находящийся в городе в течение девяти месяцев, обязан жертвовать деньги на погребение бедняков и на уплату всех погребальных расходов».

В галахе 13 говорится: «Еврей, у которого есть достаточно пищи для четырнадцати трапез [в течение недели], не имеет права пользоваться купой».

Как можно видеть, ограничения выполнения этой заповеди носят совершенно различный характер для индивидуума и общины. Законы об оказании цдаки индивидуумом приводятся в разделе 7. Цдака представляет собой позитивную заповедь («мицват асе»). Человек, который не хочет давать милостыню или дает меньше, чем ему полагается, наказывается судом поркой до тех пор, пока не даст «по своей мере». Следует давать бедным то, чего им не хватает, вплоть до пятой части имущества. Не только постоянные жители какого-либо города обязаны давать цдаку. На людей, которые прибыли туда на короткое время по делам, также может быть возложена эта обязанность (как, впрочем, и выполнение любой другой позитивной заповеди, вроде возложения тефилина и благословения над лулавом). С другой стороны, на общину в целом возлагается оказание цдаки лишь в целях удовлетворения трех установленных потребностей бедняков: в пище, в одежде и в погребении. Принуждение к выполнению этой заповеди является прерогативой двух габбаев, а не суда. Деньги, находящиеся в купе, считаются общинным имуществом, и лишь постоянные жители города обязаны участвовать в ней. В отношении этого вида цдаки вообще не упоминается критерий пятой части имущества.

Отсюда следует, что ограничение цдаки пятой частью имущества дающего цдаку человека, относится лишь к цдаке, возлагаемой на индивидуума. Что касается бедняка, получателя цдаки, то его потребности никак не ограничены, и, в принципе, следует давать ему в соответствии с его потребностями. Итак, единственное ограничение здесь связано с финансовыми возможностями дающего. В отличие от этого, община должна удовлетворить лишь наиболее острые нужды бедняков. Как сказано выше, человек, обладающий достаточным количеством пищи для пропитания, не имеет права пользоваться деньгами купы (хотя у него и нет, скажем, лошади или раба). Вместе с тем, для общины также отсутствует ограничение пятой части имущества. Отсюда можно заключить, что община обязана удовлетворять указанные потребности бедных во всех случаях, в частности, и тогда, когда они превышают пятую часть ее имущества. Само бремя общинных расходов распределяется между ее членами неравномерно, в зависимости от их материального положения, однако общая сумма не ограничивается пятой частью имущества каждого члена.

Автор «Сефер ха-хинух» видит смысл ограничения размеров цдаки, которую обязан давать индивидуум, по сравнению с размерами цдаки, оказываемой общиной, в том, что «с самого начала заповедей хотел Господь видеть свои создания учеными, добрыми и милосердными, так как эти качества хороши. Наделив себя этими добрыми чертами, сами они будут достойны милосердия. Ведь Господь в любом случае не оставит бедных и воздаст им по их потребности, однако, таким образом и его создания приобретут себе это право». Отсюда следует, что смысл заповеди об оказании цдаки заключается не только в необходимости помогать бедным людям, но и в том, чтобы дающий мог «записать на свой счет» доброе дело. Таким образом, поскольку эта заповедь предназначена для дающего, а не для получающего, то в ее отношении действуют все те ограничения, которые касаются позитивных заповедей между Богом и человеком в целом (вроде возложения тефилина или благословения над лулавом). Еще в Уше было установлено, что на их выполнение человек не должен тратить более пятой части своего имущества. При этом, даже если этого количества и не хватает для удовлетворения потребностей бедных, человек будет считаться выполнившим заповедь (так как он проявил милосердие к бедным, как заповедали нам мудрецы Талмуда). С другой стороны, желание уменьшить потребности бедных не является проявлением милосердия, и поэтому было заповедано давать им цдакку согласно их потребности.

Иное дело, когда речь идет об оказании цдаки общиной в целом. Целью данной заповеди не является воспитание людей в духе милосердия и доброты (воспитание, в принципе, относится лишь к индивидууму, а не к обществу). Община должна искоренять зло из своих рядов, и наличие в ней людей, которые не способны удовлетворить свои самые базисные потребности, как раз и является одним из подобных зол4. Поэтому община обязана позаботиться об удовлетворении этих нужд бедняков. В этом и заключается причина того, что в данном случае не приведено какое-либо ограничение в отношении размера общинных средств. Вместо этого границы выполнения данной заповеди были установлены как раз с точки зрения потребностей бедных. Общине предстоит удовлетворить наиболее острые нужды бедных людей. Требуемые для этого средства собираются у ее индивидуальных членов, подобно сбору налога, который община вправе возложить на них. Ясно, что ограничение этой заповеди лишь наиболее острыми потребностями нуждающихся имеет своей целью предотвращение чрезмерного финансового бремени. При этом ограничиваются потребности бедных, а не размеры затрат общины.

Становится ясным, что община обязана заботиться об основных потребностях тех ее членов, которые не в состоянии самостоятельно удовлетворить их. В этом заключается подлинный смысл предписания мишны «Не выкупают пленных по цене, большей их стоимости» (чтобы не обременять общину). В отношении всех заповедей, обязательных для исполнения общиной, ограничения устанавливаются не по имуществу общины, а по ее затратам или по потребностям. Это связано с тем, что, оказывая цдакку, община должна обеспечить удовлетворение потребностей бедных, а не воспитывать в себе доброту и милосердие, подобно индивидууму. Поэтому Раббену Нисим писал, что, если мудрецы Талмуда заботились о финансовом состоянии общины, они тем более должны были позаботиться о материальном положении мужа похищенной женщины. Муж обязан выкупить свою жену согласно условиям ктуббы (т. е. обеспечить результат — освобождение жены), а не только проявить по отношению к ней милосердие и доброту. Речь здесь идет об обязательстве, принятом им на себя в рамках договора, а не только о позитивной заповеди. Поэтому не представляется возможным ограничить его выполнение какой-либо долей имущества мужа (подобно выплате долга, которая также не ограничивается пятой частью имущества человека). Однако, поскольку мудрецы Талмуда постановили, что не следует возлагать на общину неограниченные обязательства, чтобы не обременять ее чрезмерно, так и на индивидуума нельзя возложить неограниченные обязательства. Так как ограничение, связанное с пятой частью имущества, не может быть применено в данном случае, была установлена другая мера, а именно, стоимость пленных.

Смысл ограничения расходов по стоимости пленных достаточно прост и напоминает ограничение расходов общины на поддержание бедных лишь основными их потребностями. Община должна произвести возможно наименьшие расходы, способные обеспечить получение желаемого результата. Не всякий бедный человек, получающий сумму денег, которой едва хватает на четырнадцать трапез, сможет разделить ее наиболее рациональным образом и правильно использовать ее в течение всей недели5. Ясно, однако, что меньшей суммы денег не хватит ему на покупку продуктов на неделю. Аналогичный характер носит и ограничение расходов общины на выкуп пленных. Не всегда можно быть уверенным в том, что удастся выкупить пленного «по его стоимости» (ведь возможно, что похититель потребует за него более значительную сумму). Однако представляется маловероятным, что похититель согласится продать пленного за меньшую, чем его стоимость, сумму. Поэтому мудрецы Талмуда установили здесь границу по стоимости пленных, так как такова минимальная сумма, за которую пленные могу быть куплены, не ставя при этом общину в затруднительное финансовое положение.

Таким образом, подобно обязанности выкупа пленных, община должна удовлетворять минимальные нужды своих бедных членов, причем эта обязанность носит абсолютный характер. Под «бедными» здесь следует понимать всех тех людей, которые не в состоянии обеспечить себе пропитание.

Медицина и спасение жизни людей

РАМБАН так писал в своей книге «Торат ха-адам»: «Рабби Шмуэль постановил: «Врач, да излечит». Отсюда следует, что врач имеет право лечить своих больных, то есть ему не следует опасаться ошибок при лечении. Чтобы не говорили: «Господь ранит и Господь лечит, и не дело людей лечить». Из продолжения данного отрывка следует, что РАМБАНа интересовал вопрос о том, почему рабби Шмуэль посчитал нужным подчеркнуть право врача на лечение больных, ведь уже в Торе нам было предписано спасть людей («Не оставайся равнодушным к крови ближнего своего», Ваикра/Левит, 19:15). На это он отвечает, что данную заповедь могли бы истолковать таким образом, что следует спасать, например, тонущего в реке, но не больного, так как «Господь ранит», и излечение болезней не является делом рук человеческих.

Это объяснение напоминает слова РАМБАМа при истолковании им мишны из трактата «Псахим» (раздел четвертый, мишна «Шесть вещей, которые сделал царь Хизкия»). РАМБАМ так отзывается о тех, кто пытались объяснить запрет царя на медицинские книги его опасениями, что люди перестанут полагаться на Бога в исцелении от болезней: «И слышим мы эти неверные и полные глупости слова, которые приписывают царю Хезкии такое неразумение. Ведь по их нелепой логике выходит, что голодный человек, который нашел хлеб и съел его, и тем самым, вне всякого сомнения, излечился от этой жестокой болезни — голода — тоже отчаялся и более не полагается на Господа». То же самое можно сказать и о тонущем в реке человеке: «Господь «ранил», Господь спасет». Поэтому ясно, что, подобно тому, как нам предписывается спасать тонущего в реке и насыщать голодных, обязаны мы также и лечить больных. Здесь возникает вопрос: почему мудрецы все же посчитали нужным особо отметить право врача на излечение больных?

Представляется, что между тонущим или голодным человеком, с одной стороны, и больным, с другой, имеется принципиальное различие. Полностью здоровый человек, ведущий нормальный образ жизни, постоянно нуждается в пище, воздухе, воде и тепле. Отсутствие хотя бы одного из этих четырех элементов способно умертвить его. Отсюда нам и было заповедано спасать жизнь человека. Всякий, кто сознательно лишает другого человека одной из этих четырех вещей, считается убийцей в полном смысле этого слова. РАМБАМ в «Законах об убийцах», раздел 3, писал: «И то же самое верно в отношении того, кто зажимает рукой рот и нос другого человека, пока тот не начнет задыхаться и не умрет; или того, кто связал его по рукам и ногам и оставил на холоде или в жаре вплоть до его смерти; или того, кто обложил камнями другого человека так, что тому не осталось воздуха; или того, кто посадил человека в пещеру или в дом и начал дымить вокруг него, пока тот не умер и т. д. Если во всех этих случаях умер человек, то виновен преступник в той же мере, что и убийца, задушивший человека своими руками. Всякий же, кто связал другого человека и не давал ему пищу, пока тот не умер, или же оставил его связанным в таком месте, где со временем наступили холод или жара, и довели его до смерти, или принуждающий его иным способом — во всех этих случаях не умерщвляют его в наказание, но требуют с него компенсацию». То есть во всех этих случаях человек, причинивший смерть другому человеку, считается убийцей в полном смысле этого слова. Однако существует различие между убийцей, которого умерщвляют в наказание за это, и убийцей, который может откупиться деньгами.

Человек, страдающий заболеванием, которое может окончиться смертельным исходом, отличается от здорового человека, который испытывает определенную потребность (и не в состоянии удовлетворить ее). Принято считать, что он встал на путь, ведущий к смерти. В трактате «Шаббат» (32а) говорится: «Тому, кто заболел и находится при смерти, говорят: «Исповедуйся», потому что все, кого умерщвляют, исповедуются. Человек, который выходит по делам на улицу, должен видеть себя в качестве того, кто отдан был на волю своих врагов. Человек, испытывающий головную боль, должен видеть себя в качестве того, на чью шею надели веревку. Человек, который взошел на ложе и упал, должен видеть себя в качестве того, кто поднялся на плаху. Но если у того, кто поднялся на плаху, есть хороший защитник, то спасется он». Отсюда РАМБАН сделал следующий вывод: «Не только тот, кто перенес опасную болезнь, должен возблагодарить Бога за свое избавление, но и всякий, кто встал с постели, так как он подобен человеку, которого возвели на плаху». Из-за кардинального различия между здоровым человеком, который тонет в реке, ощущает нехватку воздуха или замерзает в холоде, и больным, чье состояние непрерывно ухудшается, следовало особо отметить, что людям, не имеющим специальной подготовки, не следует заниматься излечением больных, так как «Господь ранил, Господь спасет». Именно поэтому Тора видела необходимость особо подчеркнуть право врача на излечение больных («Врач, да излечит»). РАМБАН полагал, что после этого разъяснения можно с уверенностью заявить, что лечение больных представляет собой один из видов спасения жизни человека.

Таким образом, лечение больных с использованием существующих лекарств и технологических средств является заповедью из области спасения жизни людей. Однако разработка новых технологических средств и лекарств, а также медицинские исследования в целом и подготовка врачей новых специальностей не рассматриваются в качестве обязанности наподобие спасения жизни. Разработка нового лекарства является, безусловно, важным и желательным делом, однако выходит за рамки заповеди о спасении жизни.

В подтверждение этого можно привести слова раввина Моше Файнштейна о том, что «каждый человек не обязан изучать медицину с тем, чтобы излечить больных сегодня и тех, кто заболеет в будущем, хотя и следует оказывать необходимую помощь и лечить больных людей. Обязанность каждого человека заключается лишь в спасении жизни ближнего, согласно его возможностям, то есть, если он является врачом, то он обязан лечить других людей, если они заболеют, а если он умеет плавать, то он обязан прийти на помощь тонущему в реке. Никто, однако, не обязан учиться плавать или изучать медицину». На основании этого вывода, раввин Файнштейн запретил преступать законы Торы для изучения медицины. Таким образом, в отношении отдельно взятого человека не существует принципиального различия между тем, кто не умеет плавать, и тем, кто не является врачом. В обоих случаях он не сможет спасти человека, который нуждается в помощи. Однако, когда речь идет об общине в целом, то между ними имеется существенное различие. Заповедь о «простом» спасении жизни человека существует испокон веку и является абсолютно обязательной для исполнения. Это верно также и в отношении лечения больных с использованием уже существующих лекарств и методов лечения. Иначе обстоит дело в отношении разработки новой медицинской технологии и новых методик лечения. Работу в этой области не следует видеть в качестве абсолютно обязательной для исполнения заповеди, и поэтому ради них община также не должна преступать заповеди Торы. Поэтому раввин Файнштейн постановил, что не следует разрешать запрещенные Торой вскрытия трупов даже в целях совершенствования медицинских знаний, которые могут впоследствии помочь в спасении жизни больных.

Очередность при выделении общественных средств

В первом разделе этой статьи мы привели принцип, согласно которому выполнение действия, являющегося абсолютно обязательным, следует предпочесть выполнению действия, которое также предписано для выполнения, но не является обязательным в строгом смысле этого слова. Во втором разделе мы разъяснили, что община обязана удовлетворять минимальные потребности тех ее членов, которые не в состоянии сделать это сами. В третьем разделе мы показали, что лечение больных с помощью уже существующих средств представляет собой абсолютную обязанность, в отличие от медицинских исследований и разработки новых технологий и лекарств. Отсюда следует, что главной обязанностью общины является удовлетворение жизненно необходимых потребностей своих членов, независимо от их возраста. Это касается как пропитания, так и медицинского обслуживания, причем последнее является более обязательным, чем медицинские исследования и разработка новых технологий. Если имеющихся средств не хватает для удовлетворения всех потребностей, то следует предпочесть выполнение обязанности дальнейшему развитию медицины. Тот факт, что эта обязанность в значительной мере связана с заботой о престарелых людях, ни в коей мере не умаляет ее.

Подобный порядок, с одной стороны, приведет к продлению жизни многих пожилых людей (на короткое время или на много лет), а с другой — не вызывает какой-либо серьезной задержки в развитии медицинской науки. Потребность людей в развитии науки (из любопытства или в целях достижения более высокого уровня жизни) столь велика, что в любом случае будут выделены необходимые средства для ведения исследований и разработки новых технологий. Из дискуссии, приведенной во втором разделе, следует, что индивидуум имеет право на оказание цдаки «по потребности нуждающихся» из своих частных средств, причем на него не распространяются ограничения, касающиеся в данном случае общины. Поэтому частные лица и компании могут жертвовать любые суммы денег на медицинские исследования. Однако при распределении общественных ресурсов следует прежде всего учитывать основные потребности людей и существующие на настоящий момент средства для их удовлетворения.

Сказал рабби Хия бар Абба: «Чудо, произошедшее с больным, более велико, чем чудо, которое произошло с Хананией, Мишаэлем и Азарией. У Ханании, Мишаэля и Азарии был огонь смертных, и каждый мог погасить его. У больного же огонь с небес, и кто может погасить его?» (Вавилонский Талмуд, Недарим, 41а).

Примечания

1 Так, Сэйвелл и соавторы в статье «Показатели возраста и тяжести состояния как факторы стоимости лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой» (Журнал Американского гериатрического общества, том 37, 7) опровергают «распространенное предположение» о том, что лечение престарелых пациентов требует более значительных расходов, чем лечение молодых пострадавших. Они утверждают (делая вывод от частного к общему), что финансовые затраты на одного больного определяются тяжестью травмы, а не возрастом. Сама потребность в доказательстве неверности «распространенного предположения» указывает на всю серьезность имеющейся проблемы.

2 В отношении вечерней молитвы Рабби Ашер бен Натан добавляет дополнительные ограничения: можно воздержаться от молитвы, чтобы не затруднять человека, то есть в том случае, если он уже приступил к ужину или лег спать. Данное правило не противоречит сказанному выше, а лишь подкрепляет его. Вечерняя молитва не является обязательной в такой мере, что человеку следует в особенности утруждать себя ради нее. В то же время, если молитва не связана с подобными хлопотами, человеку непременно следует произнести ее. Почему следует отказаться от вечерней молитвы, если одновременно с ней возникает необходимость в безотлагательном выполнении другой заповеди (и не представляется возможным выполнить их обе)? Ведь в данном случае, человек может прочитать вечернюю молитву без каких-либо особых хлопот. Дело заключается в том, что при выборе между выполнением двух заповедей, одна из которых отменяется при наличии хлопот, а другая — нет (то есть человек обязан напрячься, но выполнить ее), следует предпочесть выполнение второй. Данное правило в точности соответствует выводу, который был сделан выше: при наличии двух заповедей, одна из которых является менее обязательной, чем другая, причем не представляется возможным выполнить обе заповеди, следует предпочесть выполнение второй заповеди.

3 МАХАРШАЛ делает вывод о том, что в основе данной галахи все же лежит нежелание ставить в затруднительное положение общину. В словах РАМБАМа («Законы о помощи бедным», галаха 12), согласно которым причина заключается в нежелании побуждать врагов к дальнейшим похищениям, он видит необязательный для исполнения, особо строгий критерий, который человек, способный выкупить своих близких, может принять во внимание, лишь по своему желанию.

4 Не следует истолковывать высказывание «Ибо не переведутся нищие на земле» (Дварим, 15:11) в том смысле, что не переведется зло.

5 Возможно, что в этом заключается причина добавления тамхуя (согласно РАМБАМу), т.е. пищи и фруктов, тем бедным людям, которые уже получили цдаку. В разделе 9 он пишет: «Собранное распределяют среди бедняков по вечерам» (галаха 2) и «Тамхуй предназначается для любых бедняков, а купа — лишь для бедняков того города, где ее собирают» (галаха 6). Представляется, что тамхуй предназначается также и для бедняков города, где его собирают, если у кого-либо из них нет продуктов для двух трапез (условие в галахе 13), что, возможно, связано с тем, что ему не хватает собранных для него денег.


Профессор Давид Меир

(Журнал АСИА. 1992. Т. 13. № 3–4. С. 185–186)

Анализ галахических проблем в статье раввина Рапапорта является весьма интересным и тонким. Деление действий на обязательные и необязательные представляется логичным фундаментом для последующей дискуссии.

Принцип разделения между исследованиями и разработкой технологических средств, с одной стороны, и лечением больных, с другой, является четким и ясным.

Подлинная проблема, с которой сталкиваются медицинские учреждения с ограниченным бюджетом, заключается в необходимости установления очередности при лечении и выборе больных.

а) Следует ли предпочесть выделение средств на интенсивное лечение недоношенных детей (например, массой тела менее 1000 граммов) и создать для этого специализированное отделение, несмотря на то, что расходы на один день госпитализации в нем в пять-десять раз больше, чем дневные расходы на лечение обычного больного (включая и полный уход за престарелыми людьми)?

б) Число пациентов, проходящих диализ, является ограниченным. Каким образом следует определить, кто из них получит этот вид лечения, а кто — нет? Возможно ли в принципе отказать подобному больному в проведении диализа?

в) Единственная трансплантация органа требует затрат, которых хватило бы на излечение многих пациентов. Обязано ли общество (или медицинское учреждение) финансировать трансплантацию любому человеку, у которого имеются медицинские показания к этому?

Можно ограничиться приведенными выше примерами дилемм, с которыми сталкивается в своей работе практический врач. Большинство врачей стараются уклониться от ответа на эти вопросы, действуя согласно методу «первому поступившему оказывают помощь в первую очередь» («First come — first serve»).

Мне кажется, что оба данных подхода являются неверными. Анализ проблемы согласно принципу, установленному раввином Рапапортом, может дать весьма интересные результаты. Я полагаю, что не все виды помощи являются абсолютно обязательными.


Раввин Шабтай Авраам hа-Коэн Рапапорт

Введение

В моей предыдущей статье, которой были посвящены интересные замечания профессора Меира, я показал, что общество обязано обеспечивать жизненные потребности людей всех возрастов в том, что касается пищи и т. д., с одной стороны, и медицинского обслуживания, с другой. Заповедь о лечении больных является более важной и обязательной для исполнения, чем проведение медицинских исследований, разработка новых лекарств и технологических средств. Помимо этого, я также утверждал, что в том случае, если общественных средств не хватает для удовлетворения всех имеющихся потребностей, существует определенный порядок очередности при их расходовании. Согласно ему, затраты на лечение больных имеющимися на сегодняшний день средствами имеют приоритет по отношению к затратам на исследования и разработки.

Профессор Меир отметил в этой связи, что предложенный мной принцип не способен разрешить проблему распределения средств в рамках лечебного учреждения и планирования затрат на лечебные нужды. Следует ли рассматривать существующие дорогостоящие методы лечения в качестве «имеющихся средств» (а значит, не представляется возможным уменьшить затраты на них и передать освободившиеся средства на другие цели)? Положительный ответ на этот вопрос означает, что отсутствует какая-либо практическая возможность изменить существующую структуру бюджета в общественной системе здравоохранения.

Это существенное замечание требует продолжить обсуждение выдвинутого мной принципиального тезиса с тем, чтобы сделать на его основании необходимые практические выводы.

Принесение в жертву одного человека ради спасения жизни другого

Вопрос об очередности при выделении общественных средств на медицинские нужды имеет непосредственное отношение к проблеме принесения в жертву одного человека ради спасения жизни другого, которая широко обсуждалась на страницах галахической литературы1. При наличии ограниченных средств, которые общество готово выделить на спасение людей, неизбежно потребуется разработать определенный порядок расстановки приоритетов в этой сфере2. Любое изменение существующего положения дел в области выделения средств должно рассматриваться с точки зрения запрета на принесение в жертву одного человека ради спасения жизни другого. В этой связи можно проанализировать ряд частных случаев. Например, можно ли предпочесть жизнь здорового человека жизни человека со смертельными телесными повреждениями? Раввин Файнштейн полагает, что это возможно3. Проблема, однако, заключается в том, что, даже если мы и согласимся с подобным решением с принципиальной точки зрения (что само по себе далеко не очевидно4), оно вряд ли поможет нам в разработке правильного порядка приоритетов в области спасения жизни.

Необходимо также коснуться количественного аспекта данной проблемы. Известный закон, приведенный в Иерусалимском Талмуде (Трумот, 8) и впоследствии установленный в качестве галахи РАМБАМом («Основные законы Торы», раздел 5, галаха 5), гласит, что, в том случае, если чужеземцы требуют выдать им на казнь одного еврея, и в случае отказа грозятся убить всех, то не представляется возможным предпочесть сохранение жизни многих сохранению жизни единственного человека. В данной связи возникает вопрос: неужели и вправду общество не способно распределить имеющиеся в его распоряжении средства правильным и рациональным образом?

Будущий риск: спасение жизни человека

ценой риска для жизни другого человека

Данная проблема находит свое отражение в законах, связанных с уплатой налогов. Согласно Галахе, «отдельные люди и общины не имеют права добиваться у царя своего присоединения к другой общине или отделения от нее, если это может нанести ей ущерб. А те, кто поступают так, считаются доносчиками». Подразумевается, что община, которую представители власти обложили налогом, не имеет права добиваться присоединения к ней другой общины с тем, чтобы уменьшить таким образом бремя налогов, которые предстоит выплатить ее членам. Что же касается индивидуальных членов общины, то они также не имеют права уклоняться от уплаты налогов, чтобы не отягощать тем самым положение других людей. Называя их «доносчиками», Галаха проводит параллель между налогообложением евреев чужеземными властителями и гонениями на евреев. К раввину Бен-Леву однажды обратились с вопросом о том, каким образом следует поступить с человеком по имени Реувен, который находился в близких отношениях с королевскими министрами и советниками и попытался воспользоваться своими связями, чтобы спасти от ареста своего друга (в то время власти периодически арестовывали богатых евреев и требовали от них оказания тех или иных услуг королевскому двору). Было ясно, что, если друг Реувена спасется, то вместо него задержат другого человека.

В своем ответе Бен-Лев привел талмудический рассказ о том, как царь Давид выдал гиваонцам семерых членов семьи Шауля, чтобы те умертвили их. Гмара задает вопрос о том, каким образом он выбрал этих семерых. По словам Рава Хоны, Давид заставил каждого из них пройти перед Ковчегом Торы. Тех, кому шкаф подал особый знак, Давид отправил на смерть, а тех, кому не подал такого знака, отпустил. Царь смилостивился над Мефибошетом (сыном Йонатана, сына Шауля) и не отправил его к Ковчегу Торы. Гмара спрашивает, не является ли этот случай примером пристрастного отношения Давида (РАШИ говорит в этой связи о том, что не следует проявлять необъективность, когда речь идет о жизни людей, и Давид должен был и его отправить к Ковчегу Торы). Гмара сообщает далее, что Давид действительно приказал ему пройти перед Ковчегом, но после того, как ковчег подал знак, Давид смилостивился и попросил пощады для Мефибошета, и Ковчег отпустил его обратно. Поскольку в данном случае вместо Мефибошета следовало отправить на смерть другого человека, Гмара объясняет, что на самом деле Давид заранее попросил милости для Мефибошета, и Ковчег не подал ему знака смерти.

Из этой теории можно сделать вывод, что, если бы Ковчег подал знак об умерщвлении Мефибошета, Давиду не следовало бы спасать его (в том числе и молиться о пощаде для него), так как в этом случае на смерть должен был бы отправиться кто-либо другой из членов семьи Шауля. Однако до того как Мефибошет отправился к Ковчегу, Давид мог попросить о милосердии, хотя и здесь вместо Мефибошета смерти был бы предан другой человек.

Отсюда Бен-Лев делает вывод о том, что «если уже поймали еврея, и известно, что если он освободится, то возьмут вместо него другого, не следует пытаться спасти его. Однако, если вышел указ об аресте нескольких евреев, то каждый, кто способен к этому, может постараться спасти кого-нибудь из них». Бен-Лев также отмечает, что, по его мнению, такой арест граничит с подлинной угрозой жизни человека.

На первый взгляд, данный принцип кажется не вполне ясным. Если одного человека поймали, чтобы отправить его на смерть, то не следует спасать его, так как тем самым мы подвергаем риску остальных членов общины (скорее всего, кого-нибудь из них схватят вместо спасенного). Подобно этому, спасая человека заранее, еще до того, как кто-либо был фактически пойман, мы увеличиваем риск быть пойманными для всех остальных членов общины. Почему же в данном случае спасение представляется возможным? Бен-Лев не проводит различия между большими общинами, в которых спасение одного члена лишь в незначительной степени увеличивает риск для каждого из остальных людей, и малыми общинами, в которых риск возрастает в значительной степени. Помимо этого ясно, что существует общий запрет подвергать людей риску (он следует из заповеди об установке перил на крыше дома для устранения опасности падения).

Имеется принципиальное различие между действиями по спасению человека (даже когда они связаны с риском) и любыми иными действиями, ставящими под угрозу других людей. Бессмысленное причинение риска запрещено потому, что оно является следствием пренебрежения жизнями людей и преуменьшения их ценности. Однако, если риск связан с действиями по спасению человеческой жизни, то данный запрет отменяется5. Поэтому, пока какой-либо определенный человек не был обречен на смерть, представляется возможным удалить кого-либо из круга людей, подвергающихся опасности (хотя в данном случае увеличивается риск, которому подвергаются другие члены группы). Однако, если один человек из этой группы уже был выбран в качестве жертвы, то все остальные ее члены спаслись. Предположим, что король решил задержать пятерых членов общины, причем один из них уже был пойман. Это означает, что осталось еще четыре человека, и не более того. Если один из них будет спасен, то его место должен будет занять другой член общины, который в противном случае остался бы на свободе. Нельзя подвергать неминуемой опасности кого-либо вместо человека, который уже подвергается такой опасности (даже если в данный момент и неизвестно, кто именно будет выбран вместо него). Отсюда следует, что представляется возможным увеличить риск или опасность, и без того грозящую индивидууму или группе людей, если целью такого поступка является спасение жизни человека. Однако действие по спасению жизни человека, которое обернется риском для человека, доселе находившегося в безопасности, категорически запрещено (даже в том случае, когда речь не идет о каком-либо конкретном лице).

На основании данного принципа, сформулированного Бен-Левом, была установлена галаха, причем никто из видных религиозных авторитетов не оспаривает ее. Если существует возможность спасти единственного человека из группы людей, подвергающихся опасности (причем в ней отсутствует человек, жизнь которого, вне всякого сомнения, подвергается опасности), то можно выбрать, кого именно из них спасти (и, разумеется, каждый человек имеет право бежать или спасти самого себя). Отсюда следует, что если два человека, идущих по пустыне, нашли сосуд с водой, который не принадлежит ни одному из них, то каждый имеет право взять его себе, чтобы спастись.

Очередность при выделении средств на спасение жизни пациентов

Если больной госпитализирован по жизненным показаниям, то запрещается переводить его, чтобы освободить место для другого больного, жизнь которого также находится под угрозой, так как не следует предпочитать спасение одного человека спасению другого. То же самое верно в отношении больного, для спасения жизни которого требуется проведение операции спустя определенное время. Вместе с тем, представляется возможным долгосрочное планирование выделения средств в соответствии с порядком очередности, отличным от принятого сегодня порядка. Если принимаемые ныне решения о закрытии отделений больницы или сокращении их штатов не окажут воздействия на больных, которые нуждаются в лечении в данных отделениях в настоящий момент (причем такое лечение уже было назначено им), они могут быть приняты беспрепятственно. Например, вполне возможно принять решение, согласно которому операции аортокоронарного шунтирования являются чрезмерно дорогими, и следует полностью прекратить их выполнение по истечении двух лет, а освободившиеся средства выделить на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

В основе данного решения лежит принцип, установленный раввином Бен-Левом. Согласно нему, спасение жизни индивидуума возможно в том случае, если при этом не подвергается риску жизнь другого человека или группы лиц, даже если в результате этого возрастет уже существующий риск для данной группы. Подобно этому, выделение средств, которые предназначались на проведение аортокоронарного шунтирования через два года, на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний представляет собой спасение индивидуума, которое в настоящий момент не подвергает риску конкретных людей. Решение, вступающее в силу спустя два года, ни в коей мере не может подвергнуть риску жизнь человека, нуждающегося в данной операции сегодня (ясно, что, если эта операция не будет произведена в течение короткого времени, то пациент умрет). Таким образом, подобное решение подвергает риску жизнь лишь тех пациентов, которые будут нуждаться в ней через два года. В настоящий момент они не подвержены такому риску. По мнению Бен-Лева, подобное решение может быть принято даже в том случае, если оно увеличивает относительный риск для людей, которые сегодня страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и будут нуждаться в операции через два года, поскольку повышение риска оправдано, если оно служит для спасения жизни людей. Таким образом, согласно принципу, установленному Бен-Левом, общество может изменить порядок приоритетов при выделении средств на медицинское обслуживание в том случае, если речь идет о планировании на будущее, и такие изменения не ставят под угрозу жизнь больных сегодня. Подобное планирование должно, разумеется, отвечать логичным и разумным критериям. Индивидуум может спасти самого себя или своего ближнего, однако не вызывает сомнений, что общество должно в первую очередь действовать в целях спасения группы людей и лишь затем в целях спасения индивидуума. Поэтому общество должно учитывать эффективность затрат на медицинское обслуживание (т. е. стремиться к тому, чтобы количество людей, которое будет спасено при соответствующем уровне затрат, было максимальным).

Выделение средств на профилактику заболеваний

Жизнь многих людей может быть спасена при относительно небольших затратах посредством разъяснения вреда курения, необходимости правильного питания и т. д. Многие серьезные заболевания поддаются менее дорогостоящему лечению, если их выявляют на ранней стадии, в ходе всеобщей диспансеризации и массовых обследований. Возникает вопрос о том, возможно ли направить на финансирование этих мероприятий часть средств, которые сегодня выделяют на проведение дорогостоящих видов лечения, операций по пересадке органов и т. д.

Раввин Файнштейн постановил, что не следует рассматривать курящих в качестве людей, подвергающих опасности свою жизнь (согласно Галахе, такие люди могут быть приговорены судом к порке), так как вещи, которые многие люди делают по необходимости или ради собственного удовольствия, не могут быть запрещены по причине связанного с ними риска. Поэтому нельзя видеть в курении или неправильном питании угрозу жизни человека (и считать их профилактику действиями по спасению жизни). Отсюда следует вопрос о том, можно ли направлять на профилактику курения и пропаганду здорового образа жизни средства, которые были выделены на лечебные процедуры, которые определяются как спасение жизни. Ведь, по словам Бен-Лева, увеличение риска, которому подвергаются община в целом и отдельные люди, возможно лишь в том случае, если того требует спасение жизни других людей (в данном же случае, в отсутствие спасения жизни, подобное увеличение риска является недопустимым).

В любом случае представляется необходимым провести различие между соображениями общественного характера и соображениями, связанными с индивидуумом. Индивидуум, размышляющий о том, можно ли есть вредную пищу, может принять во внимание тот факт, что, с точки зрения Галахи, нездоровое питание не может рассматриваться как очевидный риск для жизни. Однако, когда речь идет об обществе в целом, то не вызывает сомнения, что из общего числа людей, обладающих вредными привычками, будет немало таких, кто в конце концов подвергнут себя серьезной угрозе. Соответствующая разъяснительная работа способна в конечном итоге спасти их жизнь. То же самое верно в отношении массовых обследований для выявления серьезных заболеваний на ранней стадии. Выясняется, что индивидуум не обязан участвовать в таких обследованиях, так как он, возможно, относится к большинству людей, которые в настоящее время здоровы. Однако, с точки зрения общества в целом, эти обследования могут привести к излечению людей, которые уже страдают данным заболеванием, но все еще не знают об этом. Можно с уверенностью предположить, что среди значительной по численности группы людей обязательно найдутся такие больные. Отсюда следует, что массовые обследования являются действием по спасению жизни, и поэтому можно выделить на их финансирование денежные средства (в том числе и ценой прекращения выполнения операций и других лечебных процедур, которые также необходимы для спасения жизни).

Заключение

Поскольку иудаизм запрещает приносить в жертву одного человека ради спасения жизни другого, то не следует прекращать лечение одного пациента с тем, чтобы спасти жизнь другого или даже нескольких больных. Также не представляется возможным закрыть или сократить штаты отделений больницы, если существуют пациенты, ожидающие госпитализации в них. Вместе с тем, Бен-Лев постановил, что можно планировать перераспределение средств в будущем, если оно не нанесет какого-либо ущерба больным, госпитализированным или ожидающим госпитализации в настоящее время. При проведении подобного перераспределения следует предпочесть спасение как можно большего числа людей при помощи средств, которыми располагает система общественного здравоохранения. Также можно запланировать направление в будущем средств, которые в настоящее время предназначаются для осуществления действий по спасению жизни пациентов, на воспитание в людях здорового образа жизни, профилактику и массовые обследования в целях раннего выявления опасных заболеваний.

Примечания

1 В данном контексте достаточно упомянуть респонс раввина Моше Файнштейна, который помог нам по-новому понять слова Иерусалимского Талмуда (Трумот, 5), а также слова РАМБАМа в «Законах об убийце» (раздел 1, галаха 9). Как показал раввин Файнштейн, два человека, лишь один из которых может остаться в живых при определенных обстоятельствах, подвергают опасности жизнь друг друга (согласно Галахе, они оба определяются как «родеф» по отношению друг к другу, хотя ни один из них не угрожает умышленно другому). В данном случае, когда угроза носит взаимный характер, и они угрожают жизни друг друга в одинаковой мере, лучше всего вообще не предпринимать никаких действий («Шев ве-аль-таасе»). В этом заключается смысл слов РАМБАМа о том, что нельзя жертвовать одним человеком ради спасения жизни другого. Однако если угроза не является взаимной, и один из этих двух людей в большей степени угрожает жизни другого, то следует умертвить того, кто представляет большую угрозу. В этой связи см. примечание 3 далее. Данный принцип лежит в основе умерщвления плода (хотя он считается человеком, и его умерщвление подпадает под запрет убийства) с тем, чтобы спасти жизнь матери.

2 Эта проблема была подвергнута обсуждению в статье Джона И. Вейнберга «Изучение исходов, определение стоимости и страх перед введением очередности в сфере медицинской помощи» (Медицинский журнал Новой Англии, 1990, 323 (17), стр. 1202–1024). В этой статье речь идет о молодом безработном из штата Орегон, который страдал лейкозом, и вследствие изменений в финансировании системы здравоохранения утратил право на пересадку костного мозга за счет государства, которая могла спасти его от смерти. Законодательный орган штата Орегон решил направить средства, которые ранее выделялись на финансирование дорогостоящих операций, на программу сохранения беременности.

3 Он приводит пример плода (согласно Галахе, плод не является полноценным человеком, и его умерщвление не наказывается смертью), который представляет угрозу жизни матери (причем мать также представляет угрозу жизни плода). Их взаимная угроза не является в данном случае равнозначной. Согласно этому, можно было сказать, что при наличии взаимной угрозы, которую представляют жизни друг друга здоровый человек и человек со смертельными телесными повреждениями, следует спасти здорового человека за счет жизни умирающего.

4 По-видимому, существует принципиальное различие между плодом и человеком со смертельными телесными повреждениями. Хотя и имеется запрет на умерщвление плода (и человек может поплатиться жизнью за это преступление), плод все же не считается человеком в полном смысле этого слова, и поэтому его умерщвление не влечет за собой смертную казнь по приговору суда. Что же касается человека со смертельными телесными повреждениями, то он является человеком в полном смысле этого слова. Убивший его не будет подвергнут смертной казни по приговору суда лишь потому, что он не несет за это полной ответственности, так как его жертва умерла бы в любом случае от своей болезни или раны.

5 Знатоки Торы постановили, что человек не обязан подвергать себя предполагаемому риску, чтобы спасти другого человека от неминуемой опасности. Он, однако, может поступить подобным образом, если сам того желает. Это не запрещено, так как в данном случае речь идет о спасении жизни человека, что отменяет соответствующие запреты.



Врач-еврей по имени Асаф жил, по-видимому, в VI или VII веке. Он сочинил первую в истории медицинскую книгу на иврите. Его упоминают гаоны и ришоним.

Текст клятвы Асафа был впервые опубликован в журнале «Кармель» в 1861 году.

«Вот завет, который заключили Асаф, сын Брахияху, и Йоханан, сын Завды, со своими учениками. Взяли они с них клятву о следующем:

Что не умертвят они никого ядовитыми зельями;

Что не дадут они беременной женщине зелья, чтобы та выкинула плод;

Что не возжелают красивых женщин, чтобы прелюбодействовать с ними;

Что не выдадут тайну людей, которые доверились им;

Что не возьмут денег, чтобы нанести ущерб или изувечить;

Что не ужесточат сердца своего, и будут милостивы к бедным и нищим, и станут лечить их;

Что не будут называть добро злом и зло добром;

Что не пойдет путями колдунов, знахарей и гадалок, не отделят мужа от жены и женщину от героя ее;

Что не возжелают платы и выкупа за потворство развратным делам;

Что не будут идолопоклонствовать для излечения больных;

Что не будут верить врачеваниям идолопоклонников, но будут презирать и ненавидеть идолопоклонников, и тех, кто верит и полагается на них, так как нет в них, в демонах и в мертвецах их, никакой пользы (ведь мертвечину свою не спасли они, а значит, и живых не спасут). И отныне уверуйте в Господа Бога вашего. Бога истинного и живого, потому что Он умерщвляет и оживляет, сокрушает и излечивает, учит человека разуму и учит его быть полезным, сокрушает справедливо и излечивает милостиво. И никакие хитрости и умыслы не скроются от Него, и ничто от Него не утаится. Он растит лечебные травы, и по милости своей в сердца мудрых вкладывает способность излечивать болезни. И знает Он все живое, поскольку Он сотворил его, и нет без Него спасения. И народы верят в своих истуканов, что освободят они их от их тягот, но не спасутся они от своих невзгод, так как веруют они в мертвецов и надеются на них. А потому надобно вам отличаться от них, и отдаляться от мерзостей их, и держаться Бога Всесильного душ всякой плоти, который держит все живые души, умерщвляет и оживляет их, и нет спасения от руки Его. Помните Его всегда, и толкуйте Его правдиво и честно, чтобы дал Он вам успех в делах ваших, и преуспели бы Вы в них. И все живые возрадуются Вам, и забудут народы своих богов и истуканов, и захотят служить Господу, так как признают, что боги их довели их до пустоты и, хотя возопили они к ним, не помогли им и не спасли их.

А вы не опускайте руки свои, так как есть воздаянье за труд ваш. Господь Бог будет с вами, если будете вы с Ним. Если сохраните вы Его завет и путями Его пойдете и будете их придерживаться строго, то все признают вас святыми Его и скажут: «Благословен народ такой! Благословен народ, Бог которого — Господь».

И ученики их отвечали так: «Все, что повелели Вы нам и научили нас — сделаем, так как заповедь эта — из Торы, и должны мы выполнять ее всем сердцем, всей душой и всем существом нашим, сделаем и будем слушать, и не будем уклоняться от нее ни вправо, ни влево». И благословил их Бог Всевышний, Владыка неба и земли.

И продолжили они (Асаф и Йоханан) заклинать своих учеников, и сказали им так:

«Вот, Господь Бог, и святые Его, и Тора Его свидетели ваши в том, что будете вы верны Ему и не отойдете от заповедей Его и пойдете путями Его честно.

И не возьмете мзды, чтобы пролить кровь невинного.

И не дадите яд смертельный никакому человеку, чтобы умертвить ближнего своего.

И не скажите секретов яда никому, и не дадите их никому.

И не используете кровь при лечении.

И не спешите разрезать плоть человека железным инструментом или выжечь ее, прежде чем два или три раза проверите.

И гордыня не затмит глаза и сердца ваши, и не помянете зла больному.

И не делайте того, что ненавидит Господь Бог, храните его заповеди и предписания и идите его путями, чтобы понравиться ему и быть чистыми, преданными и честными».


Основана на Законе о правах пациентов, указаниях генерального директора Министерства здравоохранения и отдела гериатрии

и согласована с юридическим отделом министерства

1.Каждый человек, нуждающийся в медицинской помощи, имеет право на ее получение. В экстренных ситуациях — без каких-либо дополнительных условий. В обычной ситуации — в соответствии с правилами и оплатой, предусмотренными в системе здравоохранения на момент оказания помощи.

2.Медицинская помощь и уход оказываются пациенту без различия его религиозной, расовой и национальной принадлежности, возраста, пола, страны происхождения и пр.

3.Пациент имеет право на получение профессиональной, высококачественной помощи и на человечное отношение.

4.В экстренной ситуации и в том случае, когда пациенту угрожает серьезная опасность, помощь оказывается в соответствии с возможностями медицинского работника и медицинского учреждения и при необходимости включает перевод пациента для лечения в другое медицинское учреждение.

5.Пациент имеет право на получение информации о личности медицинского работника, оказывающего ему помощь, и о его должности.

6.Пациент имеет право по своей инициативе обратиться к другому специалисту за получением «дополнительного мнения» в отношении оказанной ему помощи. Медицинский персонал и администрация обязаны оказать ему в этом содействие.

7.Пациент, переходящий для лечения к другому медицинскому работнику или в другое медицинское учреждение, имеет право на содействие медицинских работников и учреждений в целях обеспечения преемственности в лечении.

8.Пациент, находящийся на лечении в медицинском учреждении, имеет право принимать у себя посетителей в соответствии с разумными правилами, установленными руководителем учреждения.

9.Пациент имеет право на охрану его чести и достоинства на протяжении всех этапов лечения.


Согласие на оказание помощи:

а) Пациент имеет право на то, чтобы медицинская помощь оказывалась ему лишь в том случае, если он дал свое осознанное согласие на это после предоставления ему всей медицинской информации, необходимой для принятия такого решения. Пациент имеет право на получение информации о своем состоянии и о лечении, в котором он нуждается, включая диагноз и прогноз заболевания, шансы на успех лечения и связанный с ним риск, а также побочные явления, альтернативные методы лечения и т. д.

б) В определенных случаях, например, в экстренных ситуациях (в частности, когда существует угроза нанесения пациенту серьезного ущерба, способного привести к инвалидности), а также тогда, когда пациент не в состоянии выразить свое согласие на проведение лечения, и в иных обстоятельствах медицинский работник имеет право оказать пациенту медицинскую помощь также и при отсутствии его согласия, по обстоятельствам и условиям, установленным Законом о правах пациента.

10.Пациент имеет право в письменном виде уполномочить другое лицо дать согласие на проведение лечения вместо него, при определенных им обстоятельствах и условиях, в частности тогда, когда сам пациент не сможет дать такое согласие.

11.Пациент имеет право на получение медицинской информации, содержащейся в истории его болезни. Медицинский работник или медицинское учреждение обязаны предоставить ему такую информацию. Пациент имеет право на то, чтобы весь ход его лечения был зафиксирован в соответствующих медицинских документах. В том случае, если предоставление подобной информации может нанести серьезный ущерб пациенту, медицинский работник имеет право не предоставить ее.

12.Пациент имеет право на сохранение в тайне касающейся его медицинской информации всеми теми, кому эта информация была предоставлена.

13.В каждом гериатрическом медицинском учреждении следует назначить лицо, ответственное за соблюдение прав пациентов. В его функции входит прием жалоб пациентов и их семей, а также предоставление им помощи и консультаций по всем вопросам, связанным с реализацией их прав.

14.Пациент имеет право на получение информации о результатах проверки его жалобы и выводах комиссии по проверке его жалобы или расследованию чрезвычайного происшествия, связанного с оказанием ему медицинской помощи.



Проф. А. М. Кларфильд,Мирьям Бар-Гиора,Д-р Я. Гиндин,

Начальник Отдела гериатрииНачальник СлужбыПредседатель Комиссии по

Министерство здравоохраненияпо оказанию помощиправам пациентов и охране

престарелымдостоинства пациентов и

Министерство труда ипрестарелых людей

соцобеспечения


Настоящая хартия не заменяет существующие законы и установления,

а лишь является дополнением к ним.

Следует вывесить этот документ на видном месте,

чтобы сотрудники и посетители могли ознакомиться с ним.


Раввин Меир Шлезингер

А. Определение понятия

В Библии слово, которое можно перевести на русский язык как «этика» («мусар»), обычно означает упрек или взыскание, а в некоторых случаях — наказание за проступки и преступления. В наши дни под ним понимают комплекс правил и требований, определяющих правильное поведение как в отношениях между человеком и Бгом, так и в отношениях между людьми.

Далее мы обсудим общие принципы еврейской этики и, в частности, те из них, которые непосредственно касаются медицинской сферы. Данная область называется сегодня «еврейская медицинская этика».

Б. Общие этические принципы

Между доктриной Торы и «светскими» философско-этическими учениями существует принципиальное различие, касающееся самого источника моральных норм и правил. В целом можно утверждать, что источником еврейской этики и еврейского закона является вера в Бга и Его Тору, в то время как светская доктрина видит источник моральных норм в человеческом разуме. Авторитет еврейских этических норм, как и авторитет Галахи в целом, вытекает из Устной и Письменной Торы, которые были продиктованы Моше на горе Синай самим Господом. Он касается не только ритуальных заповедей (т. н. «заповедей о взаимоотношениях между Бгом и человеком») и заповедей, не имеющих рационального объяснения (ведь если бы они не были указаны в Торе, мы попросту не знали бы об их существовании), но и всего комплекса «рациональных», человеческих взаимоотношений и форм поведения.

Более того, вера в Бга и Тору лежит в основе не только заповедей, приведенных в Торе и Талмуде, но и различных этических предписаний, правил и требований, сформулированных мудрецами Галахи в последующих поколениях.

Ниже мы приводим ряд основополагающих принципов еврейской этики согласно ортодоксальной концепции.

1)С принципиальной точки зрения, еврейская доктрина не проводит какого-либо различия между законами и установлениями, с одной стороны, и требованиями этики и морали, с другой. Все они являются интегральной частью Торы, и их авторитет и влияние непосредственно базируются на вере в Божественное откровение. Отсюда также следует, что принципы галахической интерпретации этических проблем не отличаются от принципов интерпретации юридических проблем, причем в обоих случаях используются одни и те же методы и средства.

2)Еврейская этика содержит правила поведения человека как в сфере ритуала и взаимоотношений между человеком и Бгом, так и в сфере взаимоотношений между людьми. Таким образом, отсутствует какое-либо принципиальное различие между запретом на кражу, убийство, обман, мстительное злопамятство и т. д. и запретом на идолопоклонство, осквернение Субботы, прием пищи в Йом Кипур и т. д. Не проводится различия между заповедями о благотворительности, посещении больных, предании земле умерших, оказании помощи невесте и т. д. и заповедями о соблюдении кашрута, употреблении в пищу мацы во время Песаха, пребывании в сукке в дни праздника Суккот и т. п.

3)Согласно принципам, содержащимся в Торе и Галахе, человек обязан не только воздерживаться от причинения зла, но также делать добрые дела и оказывать помощь ближнему (как сказано в Книге Псалмов (34:15): «Отдаляйся от зла и делай добро»). Поэтому помимо запрета на совершение поступков, способных причинить вред другому человеку (воровать, убивать, наносить увечья и т. д.), существует позитивная заповедь делать добро (заниматься благотворительностью, посещать больных, проявлять гостеприимство, возвращать потерянную вещь хозяину и т. д.).

4)В соответствии с вышеуказанными принципами, еврейская этика требует от человека не только правильных поступков, но и достойных мыслей и желаний. Тора запрещает ненависть, злопамятство и т. д. и обязует человека любить Бга, любить своего ближнего, чужестранца и т. д.

Еврейские источники содержат общие принципы и предписания, касающиеся взаимоотношений между людьми. Среди них следует назвать: «Возлюби ближнего своего как самого себя», «Не делай ближнему своему то, чего не желаешь самому себе — в этом вся Тора, а остальное — мелочи», «Не оскверни имени Всесильного твоего» (т. е. не делай того, что противоречит заповедям Бга), «И поступай справедливо и хорошо в глазах Бга», «Храните правосудие и творите справедливость», «Возненавидьте зло, и возлюбите добро, и восстановите правосудие во вратах», «Вершить правосудие, и любить милосердие, и скромно ходить перед Бгом твоим», «И праведник верой своей жив будет», «Чтобы идти путем добра и хранить дороги праведников», «Пути ее приятны, и полны миром все дороги ее».

Еврейская этика, как и Галаха в целом, не ограничиваются лишь формулировкой абстрактных, теоретических правил, но и стремится наполнить их действенным, практическим содержанием. Тора требует от каждого человека постараться достичь идеала в его взаимоотношениях с другими людьми, в мыслях, словах и действиях.

Еврейская медицинская этика

Вопросы медицинской этики издавна обсуждались Галахой. Ее принципы были заложены в Библии и Талмуде. В галахической литературе последующих поколений также можно встретить многочисленные дискуссии по нравственным аспектам тех или иных конкретных медицинских проблем. При этом вплоть до последних лет галахические правила и нормы, касающиеся вопросов медицины и врачебной этики, не выделялись в отдельную дисциплину. Однако с развитием медицинской этики в мире было решено предоставить данной сфере особое место и в системе еврейской мысли. Так родилась новая дисциплина под названием «еврейская медицинская этика».

Как было сказано выше, Галаха издавна уделяла внимание медицинским проблемам. В последнее время обсуждение различных аспектов медицины с точки зрения Галахи получило особенно большое распространение. В различных странах мира проходят Национальные и международные конференции по данной теме, позиция Галахи по тем или иным вопросам обсуждается в ходе профессиональных симпозиумов, а еврейский подход к медицине принимается во внимание при выработке политики в области общественного здравоохранения в Израиле и других государствах.

Еврейская медицинская этика (то есть применение принципов Галахи и еврейской этики к проблемам медицины) отличается от светской медицинской этики по четырем основным параметрам: диапазон дискуссии и подходов, методы анализа и обсуждения, основополагающие принципы и конечные выводы.

1)Диапазон дискуссии и подходов. Галаха рассматривает все те проблемы, которые являются предметом обсуждения медицинской этики. Помимо этого, она также занимается медико-галахическими вопросами, имеющими значение лишь для религиозных евреев. С точки зрения еврейской доктрины, отсутствует какое-либо различие между рассмотрением таких проблем как отношение к умирающему больному, аборт и пересадка органов и анализом оказания медицинской помощи пациенту в Субботу, норм половой жизни и поддержания ритуальной чистоты (нида).

2)Методы анализа и обсуждения. Анализируя те или иные проблемы, еврейская медицинская этика применяет те же принципы и методы, что и при анализе любых других галахических проблем, и использует признанные галахические источники (Талмуд, нормативная галахическая литература, сборники «вопросов и ответов» всех времен). В основе дискуссии лежит максимально полное и четкое описание проблемы согласно последним достижениям науки. В ее ходе выделяют основные элементы проблемы, переводят их на язык Галахи и сравнивают с галахическим прецедентами. Сделать правильный галахический вывод из имеющихся медицинских данных непросто. Для этого необходимо хорошо разбираться в галахическом материале, уметь анализировать научные понятия и данные и сравнивать их с принципами, понятиями и прецедентами из галахической литературы, понимать научные факты и потребности человека, обратившегося с вопросом. Лишь таким образом можно сделать правильный вывод. Со времени завершения работы над Талмудом и вплоть до наших дней существует признанный способ принятия галахических решений по различным вопросам, т. н. «метод вопросов и ответов». Согласно нему, возникшую на практике медицинскую проблему представляют авторитетному раввину, он анализирует ее и принимает соответствующее решение. Мы полагаем, что в недалеком будущем этот принципиальный подход может измениться. Грядущая перемена будет заключаться в том, что отныне раввины вынуждены будут заранее определить позицию Галахи по тому или иному сложному вопросу современной медицины, согласно ожидаемым результатам научных исследований. Необходимость такого изменения вызвана тем, что стоящие на повестке дня проблемы чрезвычайно сложны и запутаны, а научный прогресс исключительно быстр. Поэтому возникает опасность того, что отсрочка галахического анализа вплоть до получения конечных результатов исследований приведет к необратимым отрицательным последствиям с точки зрения самой Галахи. Поэтому потребуется заранее определить направление дискуссии. В любом случае, принятие галахических решений по новым научным проблемам является исключительной прерогативой ведущих раввинских авторитетов, глубоко разбирающихся в способах разрешения галахических проблем и имеющих опыт в принятии соответствующих решений.

3)Окончательные выводы. Галаха должна дать человеку окончательный, практический и однозначный ответ на заданный им вопрос. Вместе с тем, издавна наблюдались разногласия между раввинами, которые не всегда могли прийти к единому мнению по той или иной проблеме. В этом еврейское право ничем не отличается от других юридических систем. Существуют признанные механизмы принятия окончательного решения при возникновении подобных разногласий. Они носят общий характер и не зависят от области обсуждаемой проблемы (будь то медицина или иная сфера практической жизни или мировоззрения человека). При разрешении медицинских проблем Галаха принимает во внимание три следующих фактора: больной и (или) члены его семьи, врач и раввин. Больной обязан искать наилучший способ своего излечения. Он имеет исключительное право выбора медицинского учреждения, в котором он хочет лечиться, и раввина, к которому он обратится, а также может заявить о своих желаниях. Врач обязан оказать больному необходимую медицинскую помощь. Он должен предложить наилучший способ диагностики и лечения. Раввин, к которому обратились за решением, должен тщательно проанализировать все стороны имеющейся медицинский проблемы, объективные данные, взгляды врача, а также состояние и желания больного, а затем принять решение о способе действий в каждом конкретном случае (на основании принципов Галахи). Его решение обязательно для исполнения, как больным, так и врачом. Разумеется, все это относится лишь к тем медицинским проблемам, которые имеют галахические аспекты. Если речь идет о чисто медицинских вопросах, то мнение врача играет решающую роль. Описанный выше способ разрешения проблем предоставляет больному лишь ограниченную автономию (если она не наносит ущерб галахическим принципам и решениям), устраняет «патернализм'' врача по отношению к больному и требует исполнения решения, принятого раввинским авторитетом на основании Галахи.

4)Основополагающие принципы еврейской медицинской этики в сравнении со светской медицинской этикой:

Еврейская этика и, в частности, еврейская медицинская этика основываются на понятиях обязанностей, обязательств, заповедей и взаимной ответственности. В еврейской традиции принятие человеком к исполнению заповедей Торы и религиозной веры определяют как «бремя Царства Небесного» (или «бремя Торы»). Это означает, что следование принципам еврейской религии и заповедям требует от человека соблюдения целого ряда предписаний и запретов. Принятие на себя этого бремени придает жизни еврея в этом мире подлинный смысл и доставляет ему огромное душевное удовлетворение. Понятие «право» (в его современном смысле, то есть «то, что причитается человеку») вообще не встречается в Торе и Талмуде. Что же касается светской медицинской этики, то она в значительной мере базируется на понятиях неотъемлемых прав личности и удовлетворения потребностей пациентов. Этическая концепция прав и личных свобод человека носит индивидуалистический характер и оправдывает автономное принятие человеком решений без какого-либо внешнего контроля в том случае, если они не наносят ущерба другим людям. Еврейская религия, с другой стороны, требует от человека самореализации, в основе которой лежит его приверженность всеобъемлющей системе ценностей, обязательной для всеобщего исполнения.

Еврейская религия предпочитает казуистический подход к решению галахических проблем. Это означает, что, согласно Галахе, следует проанализировать каждый конкретный случай в отдельности, учитывая его характерные черты, и лишь затем обобщить сделанные выводы и выстроить ответ «от частного к общему». Именно таким образом и построена литература «вопросов-ответов», представляющая собой базу для принятия новых галахических решений. Этот подход в особенности верен для разрешения медицинских проблем, поскольку они, как правило, содержат большое количество переменных, каждая из которых может оказать решающее влияние на конечный результат. Светская медицинская этика предпочитает противоположный подход к разрешению проблем, а именно, установление ограниченного числа нравственных принципов, согласно которым анализируют каждую возникающую этическую проблему.

Еврейская религия придает абсолютное значение лишь самому первоисточнику авторитета Галахи и этики (то есть Бгу), речам пророков, передающих нам Его слово, и вечности Торы. В целом, иудаизм не видит необходимости в придании абсолютного значения отдельным ценностям или нормам и предпочитает при этом «средний путь» (называемый по традиции «золотым путем»). На практике в каждом конкретном случае он означает поиск баланса между противоречащими друг другу нормами и правилами. Поэтому от обычного «простого» человека требуется найти правильный баланс между противоречивыми нормами и воздерживаться от любых крайностей (даже когда речь идет о положительных в целом вещах). При этом существуют определенные положения, в которых подобные крайности могут быть оправданы, однако и в их отношении действуют четко определенные правила и ограничения. Таким образом, иудаизм не признает существование абсолютных ценностей (то есть таких, которые следует во всех случаях предпочесть при столкновении между ними и другими ценностями). Каждая ценность обладает своим «удельным весом», причем существуют особые правила, согласно которым решение принимается в каждом конкретном случае. В основе данной концепции лежит идея о том, что «Тора не была дана небесным ангелам», но людям, которые не способны достичь абсолютного совершенства. Человеку, таким образом, предписывается «по утрам восстать, как лев, чтобы служить Господу», то есть изо всех сил стремиться достичь Божественного совершенства, причем его награда прямо пропорциональна предпринимаемым усилиям.

Цель изучения и преподавания еврейской медицинской этики, как и любых других разделов еврейского учения, заключается в применении ее законов на практике. Иудаизм в принципе не признает отвлеченные, схоластические «дискуссии ради дискуссии».

Система взаимоотношений между врачом и пациентом не носит характер «добровольного соглашения» между ними. Больному предписывается лечиться и, по возможности, предотвращать заболевания, а врачу предписывается лечить. Во всем, что касается лечения и оказания помощи больным, врач считается посланцем Бга. Больной не может отказаться от лечения, которое способно спасти его жизнь или помочь ему. Он также не должен полагаться на чудо.

С точки зрения еврейской религии, человеческая жизнь обладает наивысшей ценностью. Поэтому в целях спасения жизни разрешается нарушить почти все запреты Торы. В этом еврейская концепция противоречит современным светским доктринам, которые отрицают саму по себе ценность жизни и вместо этого придают главное значение ее «качеству». По мнению многих раввинских авторитетов, жизнь также не имеет абсолютной ценности, и при определенных, строго сформулированных условиях человек должен предпочесть смерть некоторым поступкам. Однако жизнь человека все же признается одной из важнейших ценностей.

Еврейская этика, в принципе, разделяет четыре основных постулата современной светской медицинской этики. Вместе с тем, между двумя концепциями существуют серьезные различия в интерпретации этих постулатов. С точки зрения иудаизма, основное внимание следует уделять практической выработке порядка приоритетов в ситуациях, когда различные принципы противоречат друг другу, а не их абстрактному описанию. Иудаизм иначе рассматривает принцип автономии больного, который играет исключительно важную роль в светской медицинской этике. Не вызывает сомнения, что еврейская религия признает идею необходимости уважения желаний ближнего, лежащую в основе принципа автономии. Слова о том, что «Бг сотворил человека по своему образу и подобию», учат нас, что все люди равны перед Бгом и друг перед другом. В свете этой установки мудрецы Талмуда и последующие раввинские авторитеты требовали от нас уважать ближнего и помогать ему. Также верно, что соображения, связанные с автономией больного, имеют место во взаимоотношениях между врачом и пациентом. Однако еврейская и светская концепции придают этому принципу различную весомость в ситуациях, когда он вступает в противоречие с другими важными этическими принципами (например, сохранение жизни, предотвращение нанесения ущерба человеку, оказание человеку помощи), а также в тех случаях, когда наблюдается столкновение между принципом автономии и требованиями Галахи. Согласно галахическому подходу, человек обладает свободой выбора. Однако тот факт, что он имеет право выбора, не означает, что он всегда может сделать его. Еврей обязан действовать в соответствии с Галахой, что непременно накладывает ограничения на его свободу и автономию. Еврейский подход к понятию автономии можно сформулировать следующим образом.

Человек обладает определенной автономией при принятии решений, которые не диктуются Галахой, однако в любой ситуации, в отношении которой существует ясная галахическая установка, еврей (врач, пациент или иной человек) должен отказаться от своего права на свободный выбор и действовать согласно Галахе, а не в соответствии со своими желаниями или склонностями. Принципы оказания помощи ближнему и не причинения ему зла четко определены Галахой. Согласно ей, запрещается причинять человеку не только физический, но и моральный, финансовый и психологический ущерб, порочить его доброе имя или нарушать его право на частную жизнь. Более того, в соответствии с Галахой, еврей обязан не только воздерживаться от причинения человеку ущерба, но также и делать ему добро. В ряде случаев отказ от этого даже влечет за собой наказание. Этим еврейская этика также отличается от светского права и светской этики, согласно которым наказанию подлежит лишь причинение человеку ущерба. Благотворительность считается добрым делом, однако не входит в число обязанностей человека.


Раввин Меир Шлезингер

(по материалам лекции)

Когда я впервые прибыл в США много десятилетий назад, то первое, что услышал от своих друзей: «Меир, здесь Америка. Запомни: ты ничего не слышал, даже если слышал, ты ничего не видел. Если был свидетелем происшествия или преступления — отворачивайся».

Итак, если вы в Америке стали свидетелем наезда на пешехода, и нравственное чувство подсказывает, что надо оказать пострадавшему медицинскую помощь, то вас ждет цепь неприятных событий. К примеру, у полиции может возникнуть, вопрос: а не вы ли сбили пешехода? С какой стати вы решили оказать помощь пострадавшему? Вас будут регулярно вызывать в полицию для выяснения всех обстоятельств, всю душу измотают. Это в том случае, если вами занялись государственные структуры. А если виновником преступления оказался кто-то из мафиозных слоев общества — еще хуже. Мафия имеет свой арсенал еще более изощренных и страшных средств, чем у государственной машины.

Вот почему американцы тут же «слепнут» и «глохнут», когда сталкиваются с преступлением, опасным для жизни другого человека.

Закон, который был принят в Израиле три года назад, основан на принципах абсолютно противоположных американским. Этот закон основан на еврейской этике, он обязывает каждого человека помочь тому, кто попал в тяжелую ситуацию. И это совершенно иная жизненная позиция.

Когда мы принимаем закон об обязанности помочь другому человеку, попавшему в опасную ситуацию, то выявляются и дополнительные аспекты проблемы. В частности, может ли человек получать вознаграждение за оказанную помощь? В принципе, оказавший помощь не вправе требовать от пострадавшего вознаграждение. Например, я нашел что-то на улице, это — не мое, и я должен сообщить об этом. Объявляется хозяин утерянной вещи, называет ее приметы, и я должен вернуть владельцу его пропажу. При этом я не имею права требовать награду за свой поступок. Я просто действую согласно религиозному закону. Есть и общий религиозный принцип, по которому также запрещается требовать вознаграждение за благодеяния. Но: если помощь другому сопряжена была с моим ощутимым материальным ущербом, например, я взял за свой счет такси, чтобы перевезти для ближнего тяжелую вещь, или потерял из-за этого целый рабочий день (а значит, часть заработка) — закон позволяет принять возмещение материального ущерба от того, кому была оказана помощь.

С другой стороны, законы государства Израиль не позволяют человеку требовать вознаграждения за то, что… он живет по закону. И это логично. Если каждый законопослушный гражданин будет требовать вознаграждения за свою законопослушность — это абсурд, не так ли?

И все-таки со временем была сделана поправка к этому Государственному Закону. Ты помог чужому человеку, затратил на это какие-то средства. Но требовать возмещения затрат ты не имеешь права, у тебя есть право принять от пострадавшей стороны благодарность, выраженную в каких-то материальных ценностях.

Не знаю, существует ли сегодня в России закон, который был принят еще в СССР в 1960 году. Этот закон также обязывает оказывать помощь. В США нет такого закона, и это является лишним свидетельством того, что для американцев нет ничего важнее их частной жизни, невмешательства в эту частную жизнь.

Всему миру известна библейская история о Каине и Авеле. «Где Авель?» — спросил Бг Каина. И что ответил Каин, который на самом деле убил брата? « Разве сторож я брату своему?» Ирония судьбы: эта фраза стала символом американского образа жизни. Америка убеждена, что «никто не должен следить за своим братом», отвечать за его жизнь, помогать решать его проблемы (сама ассоциация с Каином здесь просто кричит).

Ответственность одного человека за другого многообразна. Прежде всего, родители несут ответственность перед своими детьми. И не только потому, что сами привели их в этот мир, но и потому, что на этом их обязанности не заканчиваются.

Есть определенные профессии, само предназначение которых обязывает помогать людям: врачи, социальные работники… Врач обязан оказывать помощь, даже если его об этом не просят, т. е. не только на рабочем месте и в рабочее время, но всегда.

Вы, врач, находитесь, к примеру, на улице, и видите ребенка, которому явно нездоровится, а его мать этого не замечает. Что вы будете делать? Сообщите об этом матери? Но почему? Потому что вы врач, и это ваша обязанность, или вы просто хороший человек? Граница между тем и другим весьма тонкая. С одной стороны, нельзя пристально вглядываться в лицо незнакомого человека, даже если этот человек плохо выглядит. С другой стороны, святая обязанность врача предупредить человека о возможных последствиях его состояния.

Если вы пришли в банк с определенной целью, а вас не хотят обслуживать… Это должностное преступление или уголовное? Должностное. А если я пожарный, нахожусь на рабочем месте, но мне неохота выезжать на тушение пожара? Это уже уголовное преступление. Возникает вопрос: как должен вести себя пожарный, который просто прогуливается по улице и вдруг видит пламя? Он должен тушить пожар только в рабочее время? Как он будет действовать в этой ситуации — это вопрос совести, и только. В отличие от врача, который обязан оказать первую помощь в любом месте, где кому-то стало плохо.

Еще один важный аспект закона, который существовал в Израиле уже давно. Если водитель стал виновником наезда на человека, то он, конечно, обязан оказать помощь пострадавшему. Но если виноват сам пешеход, а водитель соблюдал все правила движения? Оказывается, и в этом случае водитель обязан сделать все, чтобы пострадавшему была оказана медицинская помощь.

Новый закон возлагает обязанность на каждого израильтянина оказывать помощь. Однако теперь оговаривается следующее: есть разница между внезапным происшествием и продолжительным событием. Если происшествие произошло внезапно, и существует несомненная опасность для жизни того, кто может вмешаться и помочь, то последний имеет право сам принимать решение: подвергать ли опасности собственную жизнь. Например, если я сам не умею плавать, то не только не должен спасать тонущего, — ибо никакой закон не должен противоречить здравому смыслу. Более того, в случае возможности помочь, только рискуя собой, я не обязан делать это и могу выбирать, ибо человек имеет право не подвергать опасности собственную жизнь.

Но и в этих случаях помощь нужно оказать. Ведь это можно сделать не только физически, но и, например, сообщить в полицию или в скорую помощь.

По закону Торы, человек, нашедший утерянный кем-то предмет, должен поднять его, взять в свое временное распоряжение и объявить об этом (чтобы мог найтись хозяин). Однако Галаха уточняет: немощный старик не обязан поднимать предмет, который слишком тяжел для него. Таким образом, ни в одном законе нет правил, общих для всех случаев жизни.

Приведенный только что пример — иллюстрация того, как еврейский закон в Галахе превратился в закон современного Израиля. В законе существует понятие «пассивное преступление» (если, например, родители не отправляют ребенка в школу, и, в результате, он не умеет читать). Понятие «пассивное преступление» распространено теперь на неоказание помощи, и этот религиозный принцип стал государственным законом.

Однако проблема «перевода» закона из религиозной традиции в современное законодательство всегда не проста. В Галахе мы найдем бесконечное число примеров, когда больным советуют, а то и требуют, чтобы они обратились за медицинской помощью. Там же указано, что врачи обязаны лечить больного. И сегодня раввины Израиля требуют от каждого больного, чтобы он обращался не только к Бгу, но и к докторам.

В Израиле существует такое понятие, как «этический код». До недавнего времени адвокатам было запрещено давать рекламу своих услуг. Или: есть такой закон, согласно которому любой взрослый человек может потребовать, чтобы врач проводил его осмотр только в присутствии еще кого-либо (по выбору больного).

В связи с тем, что мой отец участвовал в создании многих законов, касающихся медицины, я был невольным свидетелем того, как бурно эти законы обсуждались. Например, долгие споры велись по проблеме вскрытия тел умерших (сегодня эта тема для Израиля не так актуальна, как раньше).

В иудаизме особо трепетное и уважительное отношение к человеку распространяется даже на его тело после смерти. Из ТаНаХа мы знаем, что уже в древние времена существовали особые еврейские кладбища. Когда человек умирает, его душа возвращается к Бгу, поэтому нельзя неуважительно относиться к телу покойного. По этой причине о вскрытии не могло идти и речи.

В самом начале своего основания Израиль стремился показать всему миру: мы — «современное западное государство». В ряду «доказательств» этого постулата оказалось и посмертное вскрытие. Стали вскрывать каждого умершего, и это вызвало резкие протесты. Бен Гурион создал специальную комиссию для разрешения конфликта. Эта комиссия собиралась у нас дома (мой отец был руководителем одной из крупнейших больниц Израиля). У меня до сих пор сохранились кое-какие протоколы заседаний. Велись горячие дискуссии; врачи пытались убедить, что вскрытие помогает развивать медицину. Им возражали те, кто во главу угла ставил этику. Были и такие претензии к медикам: вы вскрываете тела без всяких причин, только ради самого процесса… Или: вы делаете вскрытие и в тех случаях, когда причина смерти очевидна. Например, человек упал с 9-го этажа, ударился головой. Его тело хотят вскрывать, хотя причина смерти и так ясна. У сторонников вскрытия был, например, такой аргумент: вскрытие может обнаружить халатность врача. Ведь не каждый врач, как известно из реальной жизни, соответствует предъявляемым к нему высоким нормам. Дискуссия велась также с крайних точек зрения — ультрарелигиозных и атеистических. Споры так утомили общество, что комиссия приняла решение: нужны подписи трех врачей на документе, подтверждающем необходимость вскрытия тел умерших. Споры тут же прекратились, и вскрытия почти перестали делать (кроме тех случаев, когда это действительно необходимо). Одна из причин перемены в том, что в большинстве случаев современная медицина позволяет определить состояние больного, пока он жив. Также на снижение количества вскрытий повлияло ультимативное заявление больницам ультрарелигиозных обществ: или вы прекратите вскрытия, или не получите наших частных пациентов. Что здесь вышло на первый план? Очень жесткие и влиятельные законы рынка.

Сегодня эта проблема снята с повестки дня.

Еще один пример общественных бурь в Израиле касается обучения захоронению с учетом еврейских традиций. Я несколько раз привозил в Россию человека, задачей которого было подготовить специалистов по захоронению согласно еврейским традициям. Мы столкнулись с тем, что тяжело было убедить близких, на которых обрушилось горе, что ничего страшного не произойдет, если дотронуться до умершего, помыть его. Людям присущ иррациональный страх соприкосновения с мертвым телом. Нам удалось справиться с этой задачей, дать людям знания о еврейских традициях и в этой печальной сфере.

Теперь несколько слов о другой проблеме — о трансплантации органов.

К этой проблеме можно подойти с разных сторон. Во-первых, кто «владелец» мертвого тела? Во-вторых, действительно ли это тело уже мертвое? Вы — врачи — знаете, что наиболее качественным для пересадки является орган из живого, а не мертвого организма. Закон Израиля сегодня говорит, что констатирующий смерть доктор не имеет права заниматься трансплантацией органов из этого тела. Ибо здесь возникают тонкие этические вопросы. Когда врач точно знает, что больной вот-вот умрет, и ждет этого момента, он может раньше момента констатации смерти начать разрезать его тело и брать органы для пересадки, т. к. живой орган принесет больше пользы реципиенту, ожидающему трансплантации. Как поступить в таком случае? Можно ли жертвовать органы? Можно. Но главный вопрос в другом: когда это можно делать? Увы, стремление к развитию медицины не всегда сопряжено с этикой.

Израильская общественность взбудоражена сегодня разговорами о том, что армия проводила опыты над солдатами, когда они об этом не подозревали. Общеизвестно, что армия — очень удобная площадка для испытаний всякого рода. Всякая власть, и власть врача тоже, при любом режиме опасная вещь.

Наверное, нет человека, который возражал бы против развития науки. Однако не всегда цель должна оправдывать средства. Сегодня медицина находится на таком уровне, что имеет возможность взять вовремя орган у уже умершего человека. Но первые несколько тысяч трансплантаций производились с органами еще живых людей. Я не могу оправдать один грех другим грехом. Врачи сегодня пользуются результатами того, что длительное время делалось, по сути, незаконными способами.

Не будем слепы и к тому, что в медицине очень часто желание помочь совмещается с карьерными устремлениями, славой врача и т. п. Это не запрещено. Но какова этическая основа этого?

Сложный этический вопрос возникает и в момент конца жизни безнадежно больного человека. Медицина и медицинская техника значительно улучшили качество жизни и продлили ее. Но медицина не смогла до сих пор определить, кому надо еще продлевать жизнь врачебными средствами, а когда уже следовало бы прекратить вмешательство и отдать судьбу человека в руки Бгу.


Профессор Амос Шапиро

Существует три различных подхода, касающихся права человека распоряжаться своим собственным телом.

1) Согласно еврейскому религиозному мировоззрению, жизнь и тело человека принадлежат Богу и даются человеку во временное пользование. Таким образом, принцип святости жизни является абсолютным, и врач обязан при любых обстоятельствах заботиться о продолжении жизни человека. Вместе с тем, в целом ряде случаев Галаха позволяет врачам отказаться от поддержания жизни любой ценой.

2) Традиционный «патерналистский» медицинский подход, согласно которому врач, в силу своих профессиональных знаний, принимает решение о способе лечения, не учитывая желаний пациента. Больной не участвует в принятии решений и не получает каких-либо разъяснений. Врач также не обязан учитывать мировоззрение и жизненные принципы пациента.

3) Современный гуманистический подход, в основе которого лежит право больного на принятие решений и автономность его личности. Человек обладает исключительным правом распоряжаться своим телом. Помимо святости жизни данный подход также принимает во внимание субъективный принцип качества жизни человека. Поэтому больной самостоятельно принимает решение в отношении предлагаемого ему лечения или, по меньшей мере, является активным и равноправным партнером при принятии таких решений.

В современном плюралистическом обществе распространены все данные подходы. Между ними, разумеется, возникают значительные противоречия, что нередко вызывает путаницу и дезориентацию. Существует более умеренная формулировка третьего подхода, согласно которой человеческое общество в принципе предпочитает жизнь смерти, поэтому представляется неправомерным возлагать всю ответственность за принятие решений на самого больного. Некоторые специалисты утверждают, что третий подход представляет собой радикальную ответную реакцию на второй подход. Мы не всегда можем быть уверены, что, принимая решение, больной ориентируется на свое истинное мировоззрение. Возможно, в нем говорит депрессия, отчаяние, недовольство медициной, плохие отношения в семье и т. д. Помимо этого, существует опасность того, что применение третьего подхода приведет к отказу от оказания помощи престарелым и умственно отсталым людям.

С точки зрения права, в основе взаимоотношений между врачом и его пациентом лежит согласие. Больной хочет получить медицинскую помощь у врача, однако врач не может произвести лечение больного без его согласия на это или против его воли. Это, в частности, касается и прекращения лечения перед смертью пациента. Большинство стран Запада узаконили идею о том, что взрослый человек, находящийся в здравом уме и трезвой памяти, имеет право решить, какие процедуры будут (или не будут) оказаны ему. Это в особенности верно, когда речь идет о безнадежных больных, у которых проведение тех или иных процедур не предназначено для излечения. В том случае, если больные не способны к принятию решений, решение о согласии на проведение лечения или отказе от него принимает уполномоченное ими лицо. Если не представляется возможным выяснить мировоззрение больного, то следует придерживаться понятия «обеспечения блага пациента», то есть принять такое решение, которое приняло бы в данном случае просвещенное общество. При этом необходимо руководствоваться принципами свободы и достоинства человеческой личности (не следует путать их с т. н. эвтаназией, то есть умерщвлением безнадежных больных, и правом больного на достойную смерть). В Израиле все еще отсутствует ясная правовая позиция по данному вопросу. Некоторые из судей выразили согласие с этим подходом, другие возражают против его применения в нашей стране.

Проблема активной эвтаназии вызывает острые разногласия, в частности, и в странах Запада. Многие опасаются, что ее применение приведет к умышленному лишению жизни людей, не приносящих пользу обществу.


Д-р Гарри Школьник

Я предлагаю вашему вниманию три клинических случая, касающихся конфликта между двумя принципами медицинской этики: правом человека на получение информации о том, был ли он в контакте с ВИЧ-инфицированной кровью, и правом на сохранение человеком в тайне того факта, что он является носителем ВИЧ. Настоящая дилемма представляет не только академический интерес. В последнее время появляется все больше свидетельств в пользу того, что применение противоретровирусных препаратов немедленно после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью способно предотвратить заражение. Поэтому, исходя из чисто медицинских соображений, представляется необходимым выяснить, содержала ли такая кровь ВИЧ. Однако, согласно действующему ныне в Калифорнии закону, человек имеет право отказаться сдать свою кровь для тестирования на ВИЧ. Приняв во внимание это короткое вступление, рассмотрите три следующих случая.

Случай 1.

Наркоман, использующий внутривенные инъекции для введения наркотиков, напал на ребенка и нанес ему ряд уколов только что использованной иглой шприца. Он был задержан и обвинен в нападении с отягчающими обстоятельствами. Неизвестно, является ли он носителем ВИЧ, хотя он и относится к группе высокого риска. В наличии не имеется образцов крови или тканей, взятых у него в прошлом. Ребенок подвергся обследованию, и результаты тестирования его крови на ВИЧ являются отрицательными. Арестованный отказывается сдать порцию крови для тестирования. Следует ли в принудительном порядке взять у него кровь, протестировать ее и передать результаты лечащему врачу ребенка?

Случай 2.

Медицинская сестра только что произвела инъекцию лекарства наркоману, использующему внутривенные инъекции для введения наркотиков. Вслед за этим она случайно (и по собственной неосторожности) укололась этой же иглой. Неизвестно, является ли пациент носителем ВИЧ. Тестирование крови медсестры на ВИЧ дало отрицательный результат. Пациент выражает свое сожаление по поводу случившегося, однако отвечает отказом на все просьбы сдать кровь для тестирования. В наличии не имеется взятых у него в прошлом порций крови. Следует ли в принудительном порядке взять у пациента кровь для тестирования, учитывая, что он не несет никакой ответственности за происшедшее?

Случай 3.

Медицинская сестра только что произвела инъекцию лекарства пожилой женщине (девственнице), страдающей раком. Вслед за этим, случайно (и по собственной неосторожности) она укололась этой же иглой. Неизвестно, является ли пациентка носителем ВИЧ, однако она отвечает отказом на все просьбы взять у нее кровь для тестирования. В лаборатории больницы имеется недавно полученная у нее порция крови. Пациентка, однако, запрещает использовать имеющуюся порцию крови для тестирования на ВИЧ, объясняя, что данная просьба является оскорбительной, так как предполагает, будто бы в прошлом она вела безнравственный образ жизни.

Следует ли провести тестирование имеющейся порции крови против воли пациентки?

Должны ли медицинские работники расценивать ситуации подобного рода как профессиональный риск, подобно тому, как врачи в XIX веке расценивали контакт с туберкулезной инфекцией?

Эти вопросы являются особенно острыми, так как демократические традиции нашего общества ставят право пациента распоряжаться своим собственным телом и его право на сохранение тайны выше права на жизнь. Вместе с тем, даже в нашем обществе существуют исключения. Согласно закону США, тестирование на ВИЧ служит условием приема на службу и увольнения в вооруженных силах. Законопроект, рассматриваемый в настоящее время Конгрессом, требует демобилизации военнослужащего, чье тестирование на ВИЧ дало положительные результаты. Естественным продолжением данной тенденции является действующий на Кубе закон, согласно которому каждый гражданин обязан пройти тестирование на ВИЧ. Вплоть до последнего времени люди с положительными результатами подвергались пожизненному карантину. Возможно, что благодаря подобной политике процент носителей ВИЧ на Кубе является самым низким в странах Латинской Америки. Однако оправдывает ли этот результат предпринимаемые меры?


Элиэзер Бен-Шломо

(Международный центр по изучению медицины, права и этики)

В свой подробной статье профессор Киршенбаум показал, что еврейский закон рассматривает спасение жизни ближнего в качестве обязанности, как с юридической, так и с моральной точки зрения. На последующих страницах я постараюсь дать анализ критериев исполнения данного предписания, его практических аспектов, его эффективности, а также связанных с ним исключений.

Критерии и эффективность

Согласно еврейскому праву, каждый, оказавшийся в ситуации, в которой его вмешательство может спасти жизнь другого человека, обязан вмешаться и предпринять соответствующие действия. Основанием для этого являются две заповеди Торы: позитивная (т. е. требующая от человека выполнения определенного действия) заповедь «Верни их брату твоему» (Дварим/Второзаконие, 22:2) и негативная (т. е. воспрещающая совершение определенного действия) заповедь «Не оставайся равнодушным к крови ближнего своего» (Ваикра/Левит, 19:15). Талмуд разъясняет, что данная позитивная заповедь является основанием для действий по спасению жизни, в то время как негативная заповедь расширяет область ее применения, требуя от человека при необходимости потратить деньги, спасая жизнь ближнего. Обязательное предписание о спасении жизни ближнего приводится также и в более поздней галахической литературе. В «Мишна Торе» ее обсуждает специальный раздел «Законы убийства и спасения жизни», в «Шулхан Арух» она является частью раздела «Хошен Мишпат».

Еврейский закон видит в спасении жизни обязанность первостепенной важности, которая способна отменять действие других заповедей. В ситуации, в которой наблюдается конфликт между различными законами, предписание о спасении жизни имеет преимущество перед всеми другими предписаниями (например, спасение жизни отменяет необходимость соблюдения заповеди о субботнем отдыхе, нарушение которого в обычной ситуации карается смертью). Существуют, однако, три исключения: спасая жизнь другого лица, человек не может преступить законы, запрещающие идолопоклонство, убийство и кровосмешение.

Что касается эффективности данного предписания, то следует иметь в виду, что евреи продолжали следовать своим законам на протяжении веков, несмотря на то, что со времен Хасмонейского царства отсутствовала какая-либо административная инстанция, способная обеспечить их соблюдение. Поэтому дискуссии о полномочиях суда в еврейской юридической литературе обычно носят чисто теоретический характер.

Раввинский суд обладает полномочиями по обеспечению соблюдения позитивных предписаний (талмудический трактат Кетубот, 86а). Хотя принудительные меры редко применяются в случае позитивных предписаний, исполнение которых связано с получением материального вознаграждения, суд все же предпринимает их при неисполнении законов о благотворительности. Заповедь о благотворительности является подобным позитивным предписанием («Ибо за это благословит тебя Бог во всех делах твоих и во всех начинаниях твоих», Дварим/Второзаконие, 15:10), однако в основе принуждения лежит параллельная негативная заповедь («Не сжимай руки своей»).

Исполнение позитивного предписания о спасении жизни не связано с получением какого-либо материального вознаграждения. Даже в том случае, если бы Тора установила такое вознаграждение для спасителя, не следует забывать о существовании негативной заповеди «Не оставайся равнодушным к крови ближнего своего». Таким образом, суд может принять соответствующие принудительные меры и заставить человека спасти жизнь своего ближнего.

В последние годы был опубликован ряд статей, содержащих различные мнения по вопросу о полномочиях суда в данной сфере.

Раввин Элиэзер Иехуда Вальдман подчеркивает, что, согласно РАМБАНу, человек, воздерживающийся от попытки спасти жизнь своего ближнего, не может быть принужден к этому в рамках земного законодательства. Причина этого заключается в том, что данное предписание обязательно для исполнения всеми, и суд не может принудить к его исполнению какое-либо единственное конкретное лицо. Раввин Вальденберг не оспаривает наличие у суда права на подобное принуждение. Он лишь утверждает, что, к сожалению, не представляется возможным реализовать это право в отношении человека, отказывающегося спасти жизнь другого лица из практических соображений.

Иной точки зрения придерживается раввин Иехошуа Йогель. По его мнению, такое принуждение оправдано, чтобы добиться исполнения любого предписания. Более того, соответствующие меры могут быть предприняты частными лицами, а не только судом. Так, например, в ходе действий по спасению жизни водитель машины скорой помощи или врач могут воспользоваться лестницей, веревкой или иным предметом, находящимся в частной собственности другого лица, не испрашивая предварительно разрешения у суда.

Раввин Нафтали Бар-Илан полагает, что принудительные меры могут быть предприняты даже в том случае, если сам спасающий жизнь человек подвергается определенной опасности.

Подход раввина Вальденберга, отрицающий принуждение, может быть подкреплен историей, рассказанной недавно Авигдором Невенцелем, главным раввином иерусалимского Старого Города. Он вспоминает, как много лет назад он обратился к раввину Соловейчику («рабби из Бриска») с вопросом о том, возможно ли повлиять на человека, с тем, чтобы он стал донором крови. Раввин Соловейчик ответил ему, что можно объяснить ему, что кто-либо нуждается в переливании крови, однако ни в коем случае не следует оказывать на него какого-либо давления.

Существуют различные формы принуждения. Для исполнения заповедей, связанных с благотворительностью, применяют «сильное принуждение», а в том, что касается помощи родителям, «мягкое принуждение». В некоторых случаях «словесное принуждение» представляется достаточным.

Несмотря на существующие разногласия, не вызывает сомнения, что суд уполномочен применить меры принуждения, чтобы добиться исполнения соответствующих заповедей. И даже в тех случаях, когда подобное принуждение не было применено, люди, спасавшие других людей, получат судебную защиту в том случае, если против них будет подан иск в связи с недозволенным использованием частного имущества в ходе действий по спасению жизни.

Уголовное наказание лиц, воздержавшихся от спасения жизни ближнего

Раввинский суд уполномочен назначать различные наказания. В основе этого права лежит известная цитата из Талмуда (Иевамот, 90б): «Сказал рабби Элиэзер: «Я слышал, что раввинский суд может назначить порку и другие наказания, в дополнение к наказаниям, установленным в Торе. Это ни в коей мере не нарушает законы Торы, но лишь защищает их».

Среди типов наказаний, назначаемых судом, РАМБАМ перечисляет следующие: «конфискация частного имущества, если это представляется необходимым для обеспечения действия религиозного закона и укрепления общества; наложение штрафов на людей, проявляющих насилие,… и заключение в тюрьму» (Санhедрин, 24:4–10). Однако реализация этих полномочий требует от судьи чрезвычайного такта и осторожности. В этой связи РАМБАМ пишет: «При рассмотрении всех дел они должны действовать в интересах Небес, а не ради своей чести… Честь Торы заключается в строгом соблюдении ее законов и предписаний». Однако наказание человека, воздержавшегося от спасения жизни другого лица, согласно принципам Галахи, представляется весьма непростой проблемой. Дело в том, что нарушение принципа «Не оставайся равнодушным к крови ближнего своего» проявляется в бездействии, а бездействие не может быть наказано поркой. Поэтому отсутствует какое-либо установленное наказание для прохожего, не оказавшего должной помощи человеку, жизни которого угрожала опасность.

Более того, в еврейском законе суровость наказания не всегда соответствует тяжести преступления. Напротив, существуют нарушения, для которых не предусмотрено какого-либо земного наказания как раз вследствие их исключительной тяжести. Такими, например, являются запрет на жертвоприношение детей, на неумышленное убийство и на служение другим богам помимо Всевышнего.

Исключения из предписания о спасении жизни

Существует ряд исключений из предписания о спасения жизни. Некоторые из них касаются лица, оказывающего помощь; другие касаются жертвы.

I. Исключения, касающиеся лица, которое оказывает помощь

А. Уровень опасности.

От человека, оказывающего помощь, не требуется жертвовать своей жизнью. По словам рабби Акивы, «стих Торы «и будет твой брат будет жить с тобой» (Ваикра/Левит, 28:36) означает, что твоя жизнь важнее, чем жизнь твоего ближнего» (Бава Меция, 62а) [ибо сказано «жив с тобою», т. е. когда ты обеспечил свою жизнь, заботься о жизни брата]. Как мы уже отмечали выше, спасение жизни человека отменяет действие других предписаний, за исключением запретов на идолопоклонство, убийство и кровосмешение. Другим основанием для подобного подхода является интерпретация слов Торы «Соблюдайте же установления Мои и законы Мои, исполняя которые человек живет ими» (Ваикра, 18:5). Рабби Шмуэль заключил отсюда, что предписание о спасении своей собственной жизни («… живет ими») отменяет необходимость соблюдения Субботы и Йом-Киппур (Санhедрин, 85), а также исполнения таких заповедей как возврат утраченной собственности и «Не оставайся равнодушным к крови ближнего своего».

РАМБАМ добавил к перечню исключений дополнительное условие: «если он может спасти его». Например, если полный человек тонет, то физически слабый свидетель этого происшествия не обязан бросаться в воду, чтобы спасти его, так как его действия, скорее всего, не увенчаются успехом, а сам он подвергнется риску гибели.

Б. Степень опасности, которой подвергается жизнь человека.

Раввин Ицхак Зильберштейн предлагает два подхода к данному вопросу. Согласно максималистскому подходу: «Существуют определенные формы риска, на которые люди готовы пойти в целях получения прибыли, для славы и т. д. При этом они полагают, что смогут благополучно преодолеть имеющуюся опасность. При спасении жизни ближнего следует пренебречь риском подобного рода. Однако, если со спасением жизни связан столь значительный риск, что люди не готовы пойти на него даже в целях получения огромной прибыли, то следует воздержаться от этих опасных действий. Поэтому при наличии небольшой опасности (например, связанной с пересечением моря или подъемом на высокую гору), необходимо спасти жизнь ближнего, невзирая на связанный с этим риск».

Согласно минималистскому подходу: «В том случае, если степень опасности, которой подвергает себя человек при спасении жизни ближнего, такова, что может потребовать нарушения заповеди о соблюдении Субботы, человек не обязан подвергать себя этому риску. В этом случае, он может воздержаться от действий, даже если вероятность спасения жизни выше, чем вероятность пострадать в ходе оказания требуемой помощи (ведь даже потенциальная угроза жизни (в данном случае, своей собственной жизни) оправдывает нарушение заповеди о соблюдении Субботы)».

Актуальность двух данных подходов может быть проиллюстрирована рядом практических проблем. Например, раввин Зильберштейн считает, что беременная женщина-врач не обязана лечить больного с краснухой. Раввин Вальденберг полагает, что живому человеку можно пожертвовать какой-либо из своих органов лишь в том случае, если комиссия, состоящая из специалистов, постановила, что это не представляет опасности для его жизни.

Максималистский подход может быть взят на вооружение людьми, для которых спасение жизни ближнего является частью добровольно принятых ими на себя профессиональных обязанностей (например, врачи). Человек, случайно оказавшийся в ситуации, потребовавшей от него прийти на помощь другому лицу, чтобы спасти его жизнь, может руководствоваться минималистским подходом. Минималистский подход, однако, в равной мере обязателен для исполнения всеми людьми.

В. Юридическая защита человека, не сумевшего спасти жизнь другого лица.

Врач, наносящий пациенту травму при проведении лечения, лишь частично защищен от ответственности. Если врач имеет соответствующее право на практику, то, с точки зрения раввинского суда, он защищен от земной ответственности, однако должен держать ответ перед Богом. Если его ошибка привела к смерти больного, ему надлежит отправиться в город-убежище.

Хатам Софер приводит случай женщины, которая попыталась спасти потерявшую сознание девочку. В спешке она перепутала бутылки и вместо коньяка влила ей в рот яд. Девочка умерла, однако Хатам Софер признал женщину невиновной. При этом он проводит различие между поступком человека, не являющегося профессионалом, и действиями профессионала. Женщина, пытавшаяся спасти девочку, полагала, что она совершает действие, не несущее в себе какой-либо опасности. Что же касается хирурга, то он в полной мере осознает риск, связанный с операцией, хотя и полагает, что шансы на успех превышают угрозу неудачи. Хатам Софер считает, что непрофессионал должен быть освобожден от ответственности, исходя как из галахических, так и из практических соображений. Непрофессионал исполняет предписание о спасении жизни ближнего, выполняя соответствующую процедуру. Его ошибка носит непреднамеренный характер и не является следствием некомпетентности. Практические соображения также требуют от нас поощрять проявление инициативы в подобных случаях (люди, опасающиеся, что их действия приведут к иску, не захотят рисковать и откажутся прийти на помощь своему ближнему).

Итак, непрофессионал, спасший жизнь человека, имеет право на защиту суда, как от уголовной ответственности, так и от гражданских исков. Поэтому любой человек, безуспешно пытавшийся спасти жизнь ближнего, также признается невиновным.

II. Исключения, касающиеся жертвы

А. Предписание о спасении жизни ближнего носит абсолютный характер и не утрачивает силу даже в тех случаях, когда человек сознательно подвергает себя опасности.

Теоретически можно утверждать, что человек, подвергающий себя риску, сам несет ответственность за последствия. В поддержку такой интерпретации можно привести слова Торы, на которых основывается предписание о спасении жизни: «Верни их брату твоему». Изначально речь в них идет о возврате утерянной собственности, а не имущества, сознательно брошенного или оставленного. Вместе с тем, средневековые комментаторы провели четкое различие между утратой имущества и утратой жизни. Человек, которому принадлежит имущество, является его хозяином и имеет полное право оставить его без присмотра, подарить его другому лицу или уничтожить его. Однако люди не являются владельцами своей жизни и тела.

Б. Следует особо остановиться на связанных с риском медицинских процедурах, необходимых для продления жизни человека. Врач не наносит человеку физический ущерб подобно диким зверям или стихийным бедствиям. Он занимается исполнением заповеди об излечении. Все действия врача направлены на это и ставят своей целью благо пациента. Более того, врач не имеет права выполнять процедуры, не требуемые для излечения больного. Таким образом, он может причинить больному боль и страдания в том случае, если они необходимы для его блага (при этом предполагается, что польза, достигнутая с их помощью, оправдывает эти страдания).

Сегодня медицинские приборы позволяют искусственное поддержание работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем человека. Данное положение не может рассматриваться как спасение жизни пациента.

Ведущие раввинские авторитеты полагают, что человек не должен терпеть бесцельные страдания и боль. Пациент, страдающий раком, может отказаться от продолжения курса химиотерапии, если вместо излечения она лишь продлевает его страдания. Если у безнадежного больного наступает остановка дыхания или сердечной деятельности, то отсутствует необходимость в выполнении реанимационных мероприятий. Ряд раввинов также выработали особые указания по постепенному прекращению лечения таких больных. С одной стороны, существует предписание, запрещающее активно укорачивать жизнь пациентов, с другой — следует прекратить их бессмысленные страдания.



Диссертация

на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Шафрана Игаля

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОЦИАЛЬНО-ЭТИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ПАТЕРНАЛИЗМА И АВТОНОМИИ ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ПАЦИЕНТА И ВРАЧА

§ 1. Авторитет врача и права больного

§ 2. Сообщение истины больному о его болезни

§ 3. Социально-этическая сущность и значимость врачебной тайны

§ 4. Социально-этические аспекты принудительного лечения

ГЛАВА II. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ И НРАВСТВЕННЫЙ АСПЕКТЫ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ЖИЗНИ И СМЕРТИ ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ВРАЧА С ПАЦИЕНТОМ

§ 1. Социологический анализ проблемы: правомерно ли отдавать предпочтение

кому-либо в лечении?

§ 2. Новая социально-этическая проблема: является ли зародыш человеком?

§ 3. Допустимы ли с социально-этической точки зрения опыты на людях в

медицинских целях?

§ 4. Социально-этические и профессиональные проблемы эвтаназии

ВЫВОДЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Современная медицина кардинально отличается от медицины в прошлом не только достижениями в области лечения болезней, ранее считавшихся неизлечимыми, успехами в борьбе с эпидемиями, уносившими некогда миллионы человеческих жизней, не только открытием новых областей знаний, таких как нейрохирургия, трансплантация человеческих органов и т. д., но и тем, какую форму и характер принимает сам процесс лечения. Если ранее лечение носило ярко выраженный интимно-личностный характер, проходило, как правило, в домашней обстановке больного, который хорошо знал своего семейного врача, находился с ним в контакте в течение долгих лет, а, порой, и всей жизни, то сегодня больной попадает в чужой ему мир больницы, подключенный к приборам, проводам, капельницам, компьютерам. Возле него стоит консилиум специалистов узкого профиля, обсуждающих его «случай» и подчас не знающих ни имени, ни фамилии пациента. Современная медицина открыла для человечества не только новые возможности, требующие своего решения, но и поставила новые сложные и трудные вопросы: кто вправе решить, какому больному отдать предпочтение в спасении жизни (в ситуациях, когда необходимо сделать выбор); можно ли заставить нормального человека лечиться насильственно; можно ли скрывать правду о смертельной болезни от самого больного; каковы права больных и обязанности врачей и т. д.

На данном этапе не существует единого, четкого, конкретного мнения по этим и многим другим проблемам, связанным с медицинской этикой. Не установлено точно, например, кого считать родителями ребенка, который был зачат в утробе одной женщины, затем перенесен и выращен в матке другой. Каков статус оплодотворенной яйцеклетки, находящейся в стадии глубокого замораживания в течение ряда лет? Обязан ли врач хранить врачебную тайну или же ему следует в случаях, связанных с опасностью для окружающих, сообщать об этом в полицию, министерство здравоохранения?

Этот вопрос возникает не только в столь трагических случаях, когда врач обнаруживает у пациента душевные болезни, тяжелые психические расстройства, инфекционную болезнь, способную превратить человека в источник смертельных эпидемий, но и таких тривиальных ситуациях, когда у пациента, обладающего водительскими правами, возникают, например, проблемы со временем. В более глобальном плане, социально-этические проблемы в медицинской этике возникают при решении вопросов об ассигновании гигантских сумм на здравоохранение. Зависят ли эти вопросы от решения политиков или же должны существовать социально-правые нормы, узаконивающие выделение определенной части государственного бюджета на развитие медицины? Именно чрезвычайная важность морально-этических качеств врача, практическая реализация которых во взаимоотношениях с пациентами вызывает широкий, неоднозначный по своей сущности и направленности социальных и социально-психологических последствий резонанс, породила в последнее десятилетие целую область социологии медицины, частью которой является медицинская этика, и необходимость в установлении строгих социально-правовых критериев в отношениях больного и врача. Чем шире будет морально-нормативное поле медицинской этики, чем больше общего будет между врачами всего мира, чем выше будет степень интеграции между представителями этой профессии, тем меньше опасность принятия ошибочных нравственных и профессиональных решений. Ведь если основы твоей морали узколокальные, этноцентристские или соответствуют мнению только лишь представителей одной религии, одного народа, одной культуры, то и решения, которые ты принимаешь, нередко могут быть приемлемыми и оправданными только для ограниченного количества людей. Галаха базируется на абсолютно универсальном принципе святости человеческой жизни, свойственной всему человечеству, видит идеалом обеспечение блага людей вне зависимости от их национальностей, расовой, религиозной принадлежности. Принцип, впервые провозглашенный в Торе, «Возлюби ближнего как самого себя» и идеал «Не делай другому человеку ничего, чего бы ты не хотел, чтобы он сделал тебе», высказанный впервые мудрецами из школы Гилеля, стали основополагающими в этических системах очень многих народов. Галаха включает в себя морально-нравственные, правовые и религиозные принципы, которые легли в основу и христианства и ислама именно в силу своей жизненности. Она может, по нашему мнению, служить некой моделью в установлении четких, однозначных критериев в решении многих социально-нравственных проблем. Диссертант, конечно, не претендует на использование Галахи в качестве единственного критерия в решении вопросов медицинской этики, но сам факт необходимости в существовании таких норм, которые бы не изменялись постоянно в зависимости от временного, культурного или географического параметра точки зрения, очень важен.

Мы считаем, что трехтысячелетний опыт, скопившийся в древних книгах, прошедший проверку временем и не потерявший своей актуальности именно из-за своей непреходящей ценности, может быть полезен для многих людей. Это вовсе не означает, что в медицинских вузах нужно начать преподавать Галаху. Но ознакомление широкого круга общественности с основами ее социально-этических принципов может быть небезынтересным. С нашей точки зрения, в современную эпоху возникла насущная потребность в существовании некой общепринятой морально-этической системы норм поведения врачей и медицинского персонала в области лечения больных. Вместе с тем, явственно возникает проблема определения тех критериев и авторитетов, которые могут послужить неким путеводителем в выработке четких норм и принципов во врачебной практике.

В прошлом в большинстве стран мира религия выступала в качестве учредителя многих морально-этических норм человечества. С развитием науки и общественного прогресса, с усилением тенденции отхода от духовно-религиозного мировоззрения, религия как таковая потеряла свой авторитет в глазах многих современников как источник этического поведения.

Современная цивилизация попыталась найти некую альтернативу религиозной основе морали и нравственности. Такая попытка была предпринята уже на рубеже XVIII–XIX вв., когда философы-просветители стремились поставить вопросы морали на научную основу. Монтескье, Вольтер, Дидро, Руссо, позже Конт резко критиковали религиозную мораль, подменяющую, по их словам, мораль естественную.

Невозможно обойти вниманием вопрос о взаимоотношении науки и религии, поскольку медицина, основанная на научных достижениях, одновременно находится в тесном взаимодействии с морально-нравственными и религиозными принципами, являющимися неотъемлемой частью человеческих воззрений. По сей день, как известно, большая часть человечества придерживается тех или иных религиозных воззрений. А среди тех, кто не исповедует никакую религию, есть немало людей, для которых некоторые духовно-религиозные традиции, законы и обряды, являются немаловажными. Поэтому одним из важнейших вопросов медицинской этики, является взаимоотношение медицины и религии. Даже если врач не является верующим человеком, он обязан знать и уважать основные социально-этические и религиозные взгляды и не относиться к ним с предубеждением и пренебрежительно. Медицинскому персоналу очень важно понять природу взаимоотношений науки и религии. Особенно значимо развеяние мифа о противоречии науки и религии. Наука по своему определению занимается осознанием и описанием объективных явлений и их свойств. Ее главная задача состоит в нахождении причин, порождающих эти явления и объяснении природы их действия, в организации и классификации объективных данных. Объяснение и интерпретация явлений покоятся на двух основах. Первая из них — эмпирическая, фактологическая, когда при помощи повторяющихся опытов, при сохранении типичных условий, дающих всегда тождественный результат, выявляется закономерность, которую можно воспроизвести в любом месте в любое время, а также спрогнозировать проявление определенных процессов в будущем с большой точностью. Вторая основа — теоретически-гипотетическая, требующая своего доказательства, играющая вспомогательную роль в процессе познания, на пути к установлению научного факта или закона.

Предположения, объясняющие большое количество явлений, называются научными корнями, которые становятся научной истиной после того, как были полностью подтверждены эмпирически. Для того, чтобы научная теория была признана научной истиной, необходимо, чтобы то объяснение, которое она дает некоему явлению, было единственно возможным. Когда же существует больше, чем одно объяснение, предложенное некоей научной теорией определенного явления, то ни одно из этих объяснений не может называться научной истиной. Что же касается самой научной истины, то она является объективной, но не абсолютной.

Объективной она является постольку, поскольку люди, обладающие той же информацией, приходят к тождественным выводам по отношению к исследуемому явлению, т. е. когда выводы не обусловлены никоим образом личностью или наклонностями человека, анализирующего данное явление. Абсолютной истиной она не является, так как когнитивное знание само по себе обусловлено априорными аксиомами, взятыми заведомо как некие исходные данные в процессе познания. Именно поэтому большинство научных теорий и объективных научных законов были подвержены ревизии и оказались ошибочными в процессе развития и прогресса самой науки.

Долгие годы наука выступала в качестве главного обвинителя религии и веры. Противоречия между научными данными и религиозными верованиями были вроде бы очевидными. Критики религий основывались на аксиоме, что научные, объективные данные являются абсолютно истинными, тогда как религиозные знания основаны на «непроверенных фактах», поверьях, преданиях, суевериях. Религия же, в свою очередь, относилась к науке с большой подозрительностью и даже враждебно, считая, что все, что не вписывается в существующие в прошлом интерпретации веры, является еретическим и заведомо неверным.

Многие естествоиспытатели прошлого и представители науки, пытаясь найти некую альтернативу основам морали и нравственности, верили, что с помощью науки можно найти некую нравственную тенденцию в самой природе, найти в физических явлениях определенный моральный смысл. Но с развитием научного прогресса стало ясно, что, с одной стороны, прежние научные истины оказались несостоятельными, а с другой стороны, выяснилось, что, чем больше нового открывает наука, тем больше необъяснимого и непознанного представляется взору ученых. Концепция подмены религиозной основы нравственности на основу научную не выдержала испытания истории.

Современная религиозная философия науки придерживается мнения, что естествознание и религия находятся в совершенно разных плоскостях и не могут противоречить друг другу, так же, как музыка не может противоречить психологии. Наука и религия представляют собой совершенно автономные области человеческой жизнедеятельности. Смысл жизни, ее цели, ее ценность, ее этические принципы находятся вне поля деятельности рациональной науки, а, следовательно, поиск ответа на эти животрепещущие вопросы следует сконцентрировать в иных сферах человеческого духа. Эти и многие другие социально-этические вопросы встали на повестку дня в современном мире с особой остротой. Эти вопросы вызвали немало дискуссий, споров, дебатов на страницах печати, на телевидении, в залах суда, в университетских аудиториях и больницах.

Не случайно, что именно в XX веке возникает и развивается такое понятие как медицинская этика (Medical Ethics), которая пытается дать ответ на многие социально-этические проблемы, возникающие в ситуациях, связанных, порой, с вопросами жизни и смерти. Тут уже невозможно руководствоваться внутренним чутьем, общими идеями клятвы Гиппократа. Необходимы четкие критерии, выработанные социально-этические позиции, установленные нормы общества.

Еврейская Галаха издавна занималась вопросами медицинской этики, выработав при этом четкие позиции и принципы в решении сложных вопросов. Обладая богатым багажом знаний и опытом, исчисляющимся тысячелетиями, Галаха создала целую систему ориентаций, принципов, пользуясь которыми можно решить дилеммы, существовавшие не только в прошедших поколениях, но и принципиально новые, возникающие в современную эпоху, благодаря развитию медицины и техническому прогрессу обогатившие возможности врачей.

Конечно, Галаха не претендует на монополию в решении социально-этических проблем, связанных с лечением людей. Тем не менее, способна явиться некой возможной моделью для решения многих вопросов, важных не только для приверженцев иудаизма, но и для человечества в целом, так как одним из основных принципов Галахи является принцип «святости человеческой жизни», следовательно, имеющий универсальный характер.

Вместе с тем, в последние годы наблюдается сильная тенденция среди евреев во всем мире приблизиться к своим корням, возродить национальные религиозные традиции, жизнь предков. Особенно сильно эта тенденция прослеживается среди евреев СНГ после распада Советского Союза. Социологические исследования, проведенные среди еврейского населения СНГ, показывают, что даже те, кто считает себя абсолютным атеистом и совершенно не придерживается религиозных законов, тем не менее, в вопросах рождения, жизни, брака, смерти склонны действовать в соответствии с законами иудейской религии. Еврейское население Беларуси по отношению к общему количеству проживающих на ее территории очень мало, но, тем не менее, является одной из самых больших общин еврейской диаспоры всего мира (третья в Европе), насчитывающей более 300,000 человек.

Нам представляется важным довести до сведения научной общественности — социологов, юристов, врачей, политических деятелей — те основы еврейского закона в области медицинской этики, которые могут послужить важным фактором в решении животрепещущих вопросов, связанных со здоровьем, рождением и смертью для сотен и тысяч людей.

Нами были проведены социологические исследования среди еврейского населения Беларуси и Израиля, которые воочию свидетельствуют о важности этих вопросов, связанных с установлением социально-этических норм в вопросах медицинской этики в соответствии с Галахой и дают много интересного материала для дальнейших исследований в этой области, носящих общечеловеческий характер.

Объектом диссертационного исследования являются сложные, многогранные взаимоотношения в специфической социальной системе «пациент — врач».

Предмет исследования — установление социально-этических критериев во взаимоотношениях пациента и врача в теоретической медицине и врачебной практике.

Степень разработанности проблемы. Современные социологи, специализирующиеся в области социологии медицины, уделили немало внимания общим концепциям и тенденциям в медицинской этике и анализу конкретных проблем, возникающих в процессе лечения больных в повседневной работе врачей и медицинского персонала, отношениям между пациентом и врачом и т. д.

Особенно следует отметить работы таких крупных ученых-социологов как Д. Рейзер, А. Д. Дюк, В. Д. Куран из Кембриджского университета, опубликовавших интереснейшую монографию под названием «Этика в медицине», в которой обстоятельно рассматривались проблемы определения момента смерти, опыты на животных в медицинских целях, имеют ли несовершеннолетние особый статус с точки зрения социологии медицины и т. д. Интересную работу провела группа американских социологов во главе с профессорами Л. Венке и С. Бок, посвященную такой трудно разрешимой дилемме как эвтаназия. Их книга, изданная в Нью-Йорке под называнием «Дилемма эвтаназии», привлекла внимание научной общественности социологов всего мира. В Канаде особый интерес вызвала работа известного специалиста в социологии медицины К. П. Эванса под названием «Не оживлять». Канадский социолог анализирует с этико-социологической точки зрения проблему позволительности реанимации больных, находящихся в состоянии комы, многие из которых в случае удачной реанимации будут страдать тяжелой формой черепно-мозговой травмы.

Социология медицины уделяет большое внимание проблемам медицинской этики не только в фундаментальных работах, опубликованных в крупных издательствах мира, но также и на страницах многих периодических изданий, занимающихся, в основном, текущими актуальными проблемами, постоянно возникающими по мере развития медицины. Поэтому очень важен сам факт существования трибуны, дающей возможность прореагировать на животрепещущие ситуации и дилеммы, только что появившиеся и требующие своего разрешения.

Так, например, американская ассоциация врачей в своем ежемесячном «Журнале американской медицинской ассоциации» (JAMA) ведет постоянную рубрику «Социология медицины», анализирующую актуальные проблемы в медицинской этике. Английская, Канадская, Французская, Израильская, Голландская ассоциации врачей также уделяют много внимания социологии медицины на страницах своих журналов и бюллетеней и в других периодических научных и научно-популярных изданиях. Например, в международном ежегоднике, выходящем в Барселоне под названием «Ежегодник международной медицины» (Annitermed), социологии медицины отведено почетное место. Во многих странах мира, среди которых Франция, Англия, США, Нидерланды, Израиль, Австралия, публикуются работы, посвященные медицинской этике в Галахе. Среди прочих особенно важно назвать такие фундаментальные издания как «Галахическая медицинская энциклопедия» в четырех томах, изданная под редакцией доктора Штайнберга, «Медицина и Галаха» раввина Ш. Исраэли, «Jewish Medical Ethics» профессора Джонсона и др. Выходят периодические научные издания JAMA, «Ethical and Judaical Affairs» и др.

Большинство работ, посвященных проблемам медицинской этики, на данном этапе носят характер анализа и исследования. Им свойственны попытки не только понять, разобрать, осознать существующую ситуацию, но и дать точные, конкретные решения специфических проблем, однозначные принципы, руководствуясь которыми врач и медицинский персонал могли бы действовать, предпринимать ответственные поступки без опасения быть обвиненным в безнравственном, неэтическом поведении.

Тем не менее, несмотря на существующий в научно-медицинском мире обширный материал, в медицинской этике еще не была предпринята попытка установления социально-этических критериев в соответствии с Галахическими принципами. Именно поэтому автор избрал научное исследование и интерпретацию социально-этических критериев во взаимоотношениях пациента и врача в теоретической медицине и врачебной практике в качестве предмета диссертационного исследования. Базисным же теоретико-методологическим и мировоззренческим принципом, из которого он исходит в своей диссертации, является система религиозно-этических установлений, норм и законоположений, сконцентрированных в Галахе. Галаха (буквально означающая «норма, закон») выступает как совокупность законоположений, изложенных в Талмуде — своде религиозных трактатов, излагающих нравственные, культурные и религиозно-правовые принципы и представления иудаизма.

Диссертант, раввин по образованию, являющийся преподавателем медицинской этики в лучших медицинских вузах Израиля в течение 15 лет, накопил богатый теоретический и практический материал, который лег в основу данной диссертации. Более 70 научных публикаций, около 10 книг на иврите и английском, монографии были посвящены этой важной теме. Разумеется, выполненная автором диссертация не исчерпывает данной темы. Требуется еще долгая скрупулезная работа для разбора многих специфических, животрепещущих проблем, постоянно возникающих по мере развития и прогресса в медицине. Но как первый шаг к установлению международного сотрудничества в исследовании проблемы установления социально-этических норм в соответствии с Галахой данное исследование нам представляется своевременным.

Цель диссертационного исследования, предпринятого нами, состоит в том, чтобы, с позиции системного социологически-этического подхода, всесторонне проанализировать особенности и основные тенденции во взаимодействиях пациента и врача, провести сравнительный анализ характерных черт этих особенностей и тенденций в Беларуси и Израиле, определить направления и перспективы развития и совершенствования специфической сферы социальных отношений, каковой являются взаимодействия пациента и врача, с точки зрения их соответствия требованиям социальной справедливости и нормам морали.

В соответствии с этой целью в работе решались следующие задачи:

определить основные компоненты авторитета врача и прав больного в контексте осуществления патернализма и автономии;

выяснить, в чем конкретно проявляются условия и критерии сообщения врачом истины больному о его болезни, и как определить, понял ли пациент врача;

раскрыть социально-этическую сущность врачебной тайны, пределы и возможности ее соблюдения;

проанализировать социально-этические аспекты, условия и пределы допустимости и недопустимости принудительного лечения;

эмпирически выделить и теоретически эксплицировать основные критерии допустимости (недопустимости) предпочтения каким-либо группам или отдельным пациентам в лечении;

выяснить с социально-этической точки зрения, допустимы ли, и если допустимы, то при каких обстоятельствах, опыты на людях в медицинских целях;

установить социально-этические и профессионально-медицинские критерии допустимости или недопустимости эвтаназии по отношению к больным, находящимся в предсмертной ситуации.

Теоретико-методологическая основа диссертации включает в себя системный подход к анализу исследуемых явлений и процессов с использованием основополагающих принципов Галахи как универсальной религиозно-философской доктрины, излагающей нравственные, культурные и религиозно-правовые установления во взаимоотношениях людей во всех сферах жизнедеятельности, в том числе и в сфере здравоохранения, основных положений теории социального действия М. Вебера, социально-стратификационной концепции П. Сорокина, синергетической концепции И. Пригожина, а также междисциплинарных взаимодействий в исследовании отношений пациента и врача.

Эмпирическую базу исследования составили результаты социологических опросов пациентов в лечебных учреждения Беларуси и Израиля, интервьюирования экспертов-врачей и юристов в г. Минске, результаты включенного наблюдения в процессе преподавания медицинской этики в медицинских вузах и клиниках Израиля.

Научная новизна работы состоит в том, что в ней с социологически этических позиций эмпирически изучены и теоретически эксплицированы сущность, структура и основные особенности взаимодействия пациента и врача в качестве специфической социальной общности, функционирующей в различных, в том числе и в экстремальных, пограничных ситуациях. В республике аналоги представленной диссертации отсутствуют. Конкретные компоненты ее научной новизны заключаются в следующем:

в рамках системного социологически-этического подхода выявлены особенности и определены основные характеристики и противоречия дихотомической позиции «патернализм — автономия» в поведении пациента и в реализации им своих прав в условиях превалирующего авторитета врача при выборе стратегии и тактики оздоровительной деятельности;

раскрыта социально-этическая сущность и значимость врачебной тайны, реализуемой в органической взаимосвязи с необходимостью сообщения истины больному о его болезни;

выяснены основные типологические модели отказа больных от лечения, определены условия, возможности и пределы допустимости и недопустимости применения принудительного лечения по отношению к ним;

выявлены различные подходы к проблеме разрешения пациентом и врачом дилеммы «жить или не жить» и проанализированы социально-этические переводы ее из области индивидуальной в область социальную в контексте возможности (невозможности) предпочтения кому-либо в лечении;

теоретически обоснована неприменимость отношения к любому человеку как к средству для блага других людей. В этой связи рассмотрены аргументы и контраргументы относительно допустимости проведения опытов на людях в медицинских целях;

проанализированы социально-этические и профессионально-врачебные аспекты трудноразрешимой проблемы активной и пассивной эвтаназии, возможности и условия ее применимости в особо тяжелых для жизни пациента экстремальных ситуациях.

Практическая значимость диссертации заключается в том, что содержащиеся в ней положения и выводы будут способствовать более глубокому пониманию сущности и многообразия взаимоотношений пациента и врача в различных ситуациях протекания болезни и врачевания, в том числе и в экстремальных, и могут быть использованы как непосредственно автором в процессе преподавания им курса медицинской этики в вузах Иерусалима и Тель-Авива, так и в деятельности раввината в еврейских общинах Беларуси и Израиля, а также и другими специалистами, профессионально занимающимися практическим решением проблем, возникающих в многообразных сферах повседневного общения людей.

Положения, выносимые на защиту

1.Во второй половине XX века традиционное положение, господствовавшее еще со времен Гиппократа, при котором пациенту надлежало быть послушным и пассивным, а врачу авторитетным и активным, начало изменяться существенным образом: от патронально-приказного к демократически-дружественному. Возникла совершенно новая ситуация в социальных взаимоотношениях в системе «пациент — врач», в которой при сохранении авторитета врача больной обрел широкие права, вплоть до активного участия в выработке стратегии и тактики лечебных процедур, что резко повысило не только профессиональную, но и моральную ответственность врача за результаты лечения.

2.При всем многообразии форм взаимодействия между врачом и больным врач во всех случаях, в конечном счете, находится не только в профессиональных, но и в моральных отношениях не только к пациенту, но и к его родным и близким, к обществу в целом и к самому себе. В специфичном для современного общественного развития переходе от патрональной формы общения, исходящей из обязанностей врача, к автономной форме, базирующейся на правах больного, высшим моральным и гражданским долгом врача становится создание атмосферы полного доверия и взаимопонимания, предполагающей неукоснительное право больного знать всю истину о своей болезни, которая может быть скрыта врачом только в исключительно тяжелых, экстремальных случаях.

3.Одной из основных социально-этических обязанностей врача по отношению к пациенту является его обязанность неразглашения врачебной тайны, вытекающая из морального кодекса и гражданской позиции врача, из его специфического социального статуса — быть врачом — не только физического, но и духовного, социального состояния больного, его родных, близких, более широкого социального окружения.

4.При решении сложной и во многих случаях спорной проблемы возможности и допустимости (недопустимости) принудительного лечения необходимо исходить из того, что патернальный подход, если он не ограничен демократическими процедурами, способен порождать серьезные социально-этические проблемы, поскольку принудительная психотерапия может быть использована властными структурами в борьбе с любыми инакомыслящими. Принудительное лечение допустимо только в экстремальных ситуациях — в случае с душевнобольными, несущими опасность окружающим, или когда больной находится в глубокой депрессии и не способен адекватно оценить существующую угрозу его здоровью.

5.С социально-этической точки зрения, прагматическое отношение к любому человеку как средству для достижения блага других людей является аморальным и недопустимым, и именно с этой точки зрения должна рассматриваться, интерпретироваться и решаться практически проблема допустимости проведения опытов на людях в медицинских целях.

6.В подходе к трудноразрешимой проблеме эвтаназии в любых ее формах — активной, пассивной, добровольной, принудительной — в соответствии врачебно-профессиональных и социально-этических аспектов приоритет должен быть отдан социально-этическому фактору. Вопрос о правомерности эвтаназии должен быть поставлен и решен не только в утилитарном смысле, требующем своего однозначного решения «можно — нельзя», а в совокупности целого ряда социальных критериев, этических норм, моральных качеств индивидов, их общностей (профессиональных, этнических, религиозных, социокультурных) и общества в целом, т. е. социальных и нравственных ценностей, составляющих социокультурную и духовную основу развития человечества.

Личный вклад соискателя состоит в том, что им осуществлена попытка системного анализа взаимоотношений индивидов в специфической социальной системе, где главными действующими лицами выступают пациент и врач, причем профессионально-врачебные аспекты данной проблемы рассмотрены в органической взаимосвязи с социально-этическими, которые, по мнению диссертанта, должны обладать несомненным приоритетом. Под этим углом зрения в социологическом и этическом контекстах решены проблемы патернализма и автономии во взаимоотношениях врача и пациента, социально-этической сущности и значимости врачебной тайны, допустимости и недопустимости принудительного лечения, проведения опытов над людьми в медицинских целях, в сложном взаимопереплетении профессиональных, социальных, нравственных координат, эмпирически исследована и теоретически интерпретирована проблема эвтаназии, намечены пути ее благотворного для людей решения.

Апробация основных результатов исследования, сформулированных положений и выводов проведена в процессе 15-летнего преподавания курса медицинской этики в вузах Иерусалима и Тель-Авива, в докладах и выступлениях автора на ряде научных и научно-практических международных конференций и семинаров, на заседании отдела социологии личности и социальной стратификации Института социологии Академии наук Беларуси, а также в 6 публикациях объемом 42 печатного листа.

ГЛАВА I.

СОЦИАЛЬНО-ЭТИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ПАТЕРНАЛИЗМА

И АВТОНОМИИ ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ПАЦИЕНТА И ВРАЧА

§ 1. Авторитет врача и права больного

В повседневной жизни нередко возникает необходимость вызвать на дом к больному скорую помощь, но больной отказывается это сделать, так как боится, что скорая помощь «заберет его в больницу». Откуда берется этот страх, что скорая помощь может тебя «забрать»? Ведь «скорая» — не милиция, как же она может кого-либо забрать? Больному, конечно, понятно, что против воли никто его в больницу не отвезет, тем не менее, сам факт использования этого понятия, что скорая помощь «забирает», а не отвозит, дает нам намек на существование серьезной проблемы, рассматриваемой в медицинской этике. Речь идет о двух направлениях, существующих в медицинской практике: отношениях врача и пациента по типу патернализм или автономия.

С древних пор до совсем недавнего времени в отношениях больного и пациента подразумевалось, что врач знает лучше самого больного, что ему нужно, и поэтому последнему следует быть пассивным, послушным, а врачу авторитетным и активным (само слово «пациент» происходит от латинского корня «pacio» — «пассивность»). Врач же является «патроном», он решает за тебя. Еще у Гиппократа мы встречаем такое наставление врачам: «исполняй свои обязанности спокойно и эффективно, скрывая большую часть знаний от больного. Приказывай ему должное в серьезной атмосфере, отвлекая его внимание от того, что ты с ним делаешь. Иногда следует отвлекать его со всей строгостью, иногда увещеванием, но при этом, не раскрывая ему, в чем его болезнь и что ждет его в будущем».

С 50-х годов XX столетия положение дел начало изменяться. Прежде всего, во всем свободном мире произошли изменения в психологии масс. Отношение к подчиненным, зависимым от тебя людям, к своим детям постепенно стало меняться от патронально-приказного к демократически-дружественному.

Ореол врача — «доктор лучше тебя знает, что нужно делать» — резко снизился. Люди стали читать научно-популярную литературу о здоровье, стали больше разбираться в фармакологии. Переход с латыни на английский в названиях, медицинских терминах позволил людям легче понимать язык врачей, да и сами врачи не всегда уверены в своих диагнозах и правоте и нередко пользуются своими личными субъективными интуитивными соображениями, а не только лишь чисто научными и профессиональными данными. Нельзя забывать также, что врачи порой действуют и принимают жизненно важные решения, руководствуясь своими личными, моральными, религиозными взглядами, нередко диаметрально противоположными взглядам больного.

Стиль жизни — это устойчиво воспроизводимые отличительные черты общения, бытового уклада, манеры поведения, привычки, склонности и т. п., свойственные какому-либо человеку или группе людей и выявляющие своеобразие их духовного мира, устройства быта, манеры держаться и говорить и т. д., будучи конкретизацией и определенным срезом более общего понятия «образ жизни». Стиль жизни в большей мере фиксирует, учитывает индивидуальные и психологические особенности поведения, вкусов, предпочтений, интересов, склонностей людей. Так говорят об «аристократическом», «религиозном», «демократическом» и т. д. стиле жизни, а применительно к отдельной личности — о стиле жизни англомана, разночинца, бюргера и т. п. Стиль жизни отдельной личности или группы людей вовсе сводится к простому усвоению или повторению того «общего» или «особенного», что присуще жизнедеятельности членов данного общества.

Обладая индивидуальным своеобразием, уникальностью, относительной самостоятельностью и ценностью, стиль жизни способен оказывать формирующее влияние на тот или иной образ жизни. Индивидуальный стиль жизни порой интегрируется и кристаллизируется в уклад и образ жизни, который разделяет и которому следует та или иная (большая или меньшая) социальная общность, вплоть до воплощения его в образ жизни, ставший нормой для массового поведения и массового сознания. Стиль жизни это существенный признак индивидуальности, личностного развития, который во многом зависит от ценностных ориентаций, уровня культуры и психологических особенностей самого человека. Поэтому процесс становления индивидуальности совпадает с формированием неповторимого, «личного» стиля жизни. Отсутствие такового ведет к произволу, эклектике, господству «каприза» и т. п. Личность организует свою жизненную линию согласно определенным принципам, правилам, вкусам, в соответствии с собственными представлениями о том, что такое полноценная в духовном, нравственном и физическом отношении жизнь, а не просто отдаваясь во власть стихии повседневности. Заботу человека о стиле жизни не следует смешивать с «дурным своеобразием», то есть с претензией на оригинальность, желанием выделиться среди других в пустяках, ничтожных мелочах, усматривая именно в этом проявление свободы своей индивидуальности. Понятие стиль жизни имеет очевидный нравственный смысл, поскольку формирование собственной личности прямо соотносится с интересами других людей, интересами общества. Наиболее гуманные формы самореализации, самовоспитания воплощаются в стиле жизни, выражающем оригинальность духовного склада и индивидуальность личности.

Приведем пример. Одним из острейших споров среди онкологов является спор, связанный с раком груди у женщин. Одна группа медиков предпочитает полную ампутацию одной груди, а другая группа считает, что можно провести минимальное хирургическое вмешательство, отрезав только лишь больную часть груди, добавив при этом серию облучений. Первая группа признается, что, с эстетической и психологической точки зрения, мнение представителей второй группы предпочтительней, но рисковать в онкологических ситуациях они не решаются. Проблема в том, что ни у представителей первой, ни у представителей второй группы нет точных данных и проверенных фактов об эффективности проведения частичной ампутации. Поэтому данный вопрос в медицине еще остается открытым. Следом возникает другой серьезный вопрос о том, кому следует принять решение в этой трагической ситуации. Врачу или больному?

Решение является морально-интеллектуальной фазой подобного выбора. Оно предстает как рациональная процедура морального сознания, осуществляющего выбор поступка, отдавая предпочтение определенным нравственным ценностям и нормам. Основные этапы процедуры морального решения таковы: анализ моральной ситуации, выявление ее проблемности, сравнение вариантов будущего поступка, оценка возможных последствий, принятие решения. Правильность, оптимальность, гуманность принятого морального решения зависят от способности личности принимать его со знанием дела, что, в свою очередь, обусловлено личным нравственным опытом человека, нравственной культурой личности. В процедуре морального решения участвуют такие механизмы сознания как рассудок, разум, интуиция. Успешно выполняя свои функции при решении сравнительно несложных моральных задач (действие по шаблону, следование устойчивой схеме достижения результата), рассудок уступает место разуму, способному к творческому моральному решению в нестандартных ситуациях и тем самым помогающему индивиду ориентироваться в таких случаях, когда новизна и противоречивость обстоятельств неподвластны стереотипному мышлению. В ситуации, не дающей достаточной информации для принятия решения и в то же время требующей максимальной скорости в предпочтении какого-либо варианта поступка, в процедуру морального решения включается нравственная интуиция. Своеобразно аккумулируя нравственный опыт человека, интуиция позволяет взвесить все «за» и «против» в отношении каждого из вариантов поступка. Все три перечисленные механизма дополняют друг друга, и лишь адекватность какого-либо из них специфике морального выбора позволяет принять верное моральное решение.

Возникает чрезвычайно интересный и важный с социолого-этической точки зрения вопрос: влияют ли социальные условия жизни людей в той или иной социальной системе на превалирование одного из названных механизмов морального выбора, и если влияют, то в какой мере это влияние проявляется в различных социально-экономических и социокультурных условиях? Ответ на эти вопросы помогает сформулировать обобщение материалов социологических опросов, проведенных автором и под его руководством среди пациентов различных больниц в Беларуси и Израиле. Оказалось, что в социальной системе, где десятилетиями развивалось бесплатное здравоохранение и где, вследствие этого, широкое распространение получили патерналистические представления о том, что «государство должно», «врач обязан», «больница призвана» сделать все возможное для более быстрого и эффективного излечения пациента, только чуть больше половины опрошенных больных, находящихся на излечении, чувствуют себя реальными соучастниками процесса излечения, а не являются пассивным объектом деятельности врачей и другого медицинского персонала. Именно такая ситуация характерна для лечебных учреждений Беларуси, в которых 51% опрошенных больных чувствуют себя соучастниками процесса лечения.

Существенно иная ситуация складывается в таких социально-экономических условиях, в которых наряду с заботой государства о здоровье населения, в том числе выражаемой и в выделении на эти цели средств из государственного бюджета, больной или его родственники вносят определенную долю своих материальных затрат в процесс лечения. В частности, в Израиле, где функционирует именно такая система здравоохранения и где больной чувствует на себе гораздо большее бремя ответственности (в том числе и финансовой) за процесс излечения, больной более автономен по отношению к позиции врача и менее подвержен патернализму со стороны последнего. В Израильских учебных учреждениях чувствуют себя более или менее равноправными соучастниками процесса лечения, а не просто пассивными объектами лечебной деятельности врача 81% респондентов, то есть в 1,6 раза больше пациентов, чем в Беларуси. В связи с этим возникает и второй важный социально-этический вопрос: в какой мере пациент в тех или иных социальных условиях считает себя равным с врачом в принятии жизненно важных для себя решений? Обобщение результатов социологических опросов показало, что в больницах Беларуси считают свои отношения с врачом равными 42% респондентов, а в больницах Израиля — 69%, что в 1,64 раза больше. Такое совпадение двух тесно связанных друг с другом социальных показателей, конечно же, не является случайным. Оно обусловлено именно спецификой социального самочувствия, уровнем социальной независимости и социальной защищенности больного в той или иной социально-экономической системе. Подчеркнем: в обоих случаях речь идет о социально обусловленных секторах детерминации личностной позиции пациента, но отнюдь не индивидуально-личностного своеобразия его социального статуса или социальной роли. Мера патернализма или автономии определяется и в одном и в другом из этих случаев именно социально-экономическими факторами функционирования сложной социальной системы, основными субъектами действий в которой выступают пациент и врач.

В последнее время среди социологов медицины все чаще слышится мнение о том, что пациент является совершенно автономной личностью не только с юридической точки зрения, но и с философско-социальной. Если личность является лишь одной из частей общества, только одним из ее органов, то тогда жизнь человека может превратиться в средство для достижения блага общества. У личности должно быть право на автономию. Но как быть, когда его право на автономию находится в конфликте с обязанностью врача действовать на благо всего общества в целом, а не только данного пациента? Или же когда врач видит, что ради блага самого пациента необходимо нарушить его автономию. Ведь не может быть, чтобы право на автономию было использовано во вред обладателю этого права? В таком случае общество в лице врача обязано проявить патрональное отношение к пациенту и принять решение против его воли. Слово «патернализм» происходит от латинского слова «pater» — отец. Отношения отца к детям заведомо не симметрично. Отец обычно лучше знает, чем сын, что хорошо для сына. Сына можно заставить вести себя подобающим образом, не потому что отец может подавить его волю, а потому, что отец считает, что если бы сын знал то, что знает отец, он сам бы поступил так, как заставляет его сейчас делать отец. Другими словами, патернализм считает, что для самой автономии лучше, чтобы был патернализм (это является классическим примером абсурдного мышления).

И. Кант считал, что автономное поведение человека должно соответствовать принципу рационализма. И если человек ведет себя нерационально, то это противоречит его истинной автономии, следовательно, возникает основа для принятия решения применить к нему патрональный подход. Но кто может определить понятие «рационального»? И поэтому единственно объективным критерием в данной ситуации может быть только лишь определение: «автономное поведение человека не должно наносить вреда людям». Важно отметить, что нанесение вреда самому себе также подпадает под это определение.

Есть другая попытка оправдать патрональное решение по отношению к человеку на основе анализа вещей, характерных для данной личности. Когда больной отказывается от лечения, т. к. не понимает его сути, считается правомерным проявить к нему патрональное отношение, потому что отказ от лечения не связан с какой-то принципиальной и нравственной позицией, а просто обусловлен тем, что больному не достает обычной когнитивной информации. Когда ребенок не хочет, чтобы ему делали обезболивающий укол в кабинете стоматолога, мы проявляем к нему патрональное отношение на том основании, что, если бы он понимал, что делает, то сам бы захотел получать этот укол. Итак, мы видим, что подход «если б он был рациональным» уступает принципу «если б он принимал свое решение в будущем».

Трудно решить вопрос о правомерности патронального подхода в ситуации, когда отказ от лечения продиктован мировоззрением больного, например, в ситуации, когда представители религиозной секты отказываются от переливания крови на основании их веры, запрещающей им это делать. Можно ли прийти к выводу, что патернализм легитимен на том основании, что после проведения навязанной больному процедуры, спасшей ему жизнь, он ретроактивно оправдает акт насилия, проявленного по отношению к нему? Эта логика позволяет нам насильно сделать обезболивающий укол ребенку в кабинете стоматолога. Но в случае с представителями религиозной секты эта мотивировка неуместна. Ведь решение философских и теологических вопросов не входит в компетенцию врача.

Современная медицина склоняется к такому отношению к больному, когда тенденция к автономии больного все больше и больше преобладает, и если вопросы, связанные с процессом лечения, не находятся в прямой зависимости с жизнью и смертью пациента, патрональный подход считается неуместным.

Тем не менее, строгих критериев установления социально-этических норм в лечении сегодня нет.

Диссертанту по занимаемой должности в качестве заведующего отделом медицинской этики в главном раввинате Израиля не раз приходилось встречаться с такими ситуациями на практике. Так, например, случай, произошедший в 1992 году в Иерусалимской больнице «ХАДАСА» с госпожой Леона Харис. 90-летяя гжа Харис была доставлена в больницу с диагнозом гангрена правой ноги. Дежурный хирург дал распоряжение о подготовке к операции по ампутации ноги. Гжа Харис категорически от операции отказалась, ссылаясь на то, что предпочитает прожить несколько недель или месяцев с гангреной, чем жить потом еще большее время в качестве инвалида без ноги. Под воздействием долгих уговоров и давления врача г-жа Харис согласилась на операцию. А после ампутации ноги спустя три дня больная скончалась. Этот случай описан в книге диссертанта под названием «Selected Studies in Medical Ethics», вышедшей в свет на английском языке в 1994 году. В проблеме личных мотивов или взглядов врача при принятии решений о проведении определенного лечения невольно зарождается вопрос: в случае с гжой Харис является ли видение ее проблемы однозначным? Не следовало ли прислушаться более чутко к ее мнению, желанию?

Духовное учение иудаизма наставляет представителей медицинского персонала выражать глубокую симпатию к пациентам больницы и членам их семей. Этот принцип был также провозглашен не только в больницах, но и в поликлиниках и других медицинских учреждениях. В больнице забота о больном очевидна, прежде всего, в поведении врача, особенно в минуты принятия критических решений, во время диагностирования, установления необходимого лечения и т. д. В эти сложные минуты принятия ответственных решений ярче всего проявляются этические установки врача. Отношение врачей к родственникам больного должно быть таким, чтобы они почувствовали себя частью персонала, принимающего совместное решение, а не «мешающего лечению».

Прежде всего, следует отметить, что невозможно абсолютно полно сформулировать, установить строгие правила решения вопросов в подобных ситуациях, так как нашим главнейшим интересом является здоровье пациента. Поэтому каждый случай в отдельности должен быть взвешен сам по себе: что сейчас лучше для больного — знание или незнание истинного положения вещей.

В древних еврейских сагах мы не раз находим наставление судить о событиях всегда в соответствии со временем и местом их прохождения. И если в анализе событий обстоятельства не принимаются в расчет, то эти суждения не являются истинными. По нашему мнению, этой идеей нужно руководствоваться и во врачебной практике. Когда врачу очевидно, что сообщение истинного диагноза пациенту ухудшит его состояние здоровья, по мнению некоторых специалистов, врач не должен говорить пациенту правду.

С другой стороны, существует мнение, что врач обязан говорить правду больному не столько из принципиальных позиций «во имя истины», сколько из долга перед пациентом обеспечить ему простое человеческое право распланировать свою дальнейшую жизнь, особенно в ситуации, когда эта жизнь подходит к концу. Поэтому следует всегда говорить абсолютную правду больному и его семье.

Нам вспоминается случай из врачебной практики, когда врач был вызван в палату больного раком. Больной, взяв руку врача в свои руки, умолял врача поклясться сказать ему правду, приближается ли он к смерти? «Я расскажу вам мою тайну», — сказал больной. — После войны мы с женой удочерили одну девочку. Она уже сейчас мать двоих детей, но по сей день не знает, что мы не ее родные отец и мать. Мы с женой поклялись друг другу, что перед смертью одного из нас расскажем дочери все. Но моя жена внезапно умерла, и я остался один. Я обязан исполнить свою миссию и исполнить клятву». Раковый больной спросил врача: «Можешь ли ты отказать мне в этом праве?!»

Действительно, кто имеет право отобрать у больного его последнюю часть жизни?

В одной из притч Талмуда рассказывается, как спорили мудрецы из школы Гилеля с мудрецами из школы Шамая о том, следует ли говорить жениху и невесте, что невеста прекрасная, если она, мягко говоря, не красавица? Школа Гилеля отвечала положительно. Школа Шамая возражала: ведь по Торе нельзя лгать! Тогда мудрецы из школы Гилеля ответили: «Если жених хочет ее взять в жены, значит, в его глазах она прекрасна. И еще: разве красота бывает только внешняя? А разве внутренняя чистота, аристократичность ее души не прекрасна?»

Нам понятно мнение мудрецов школы Шамая о том, что необходимо всегда говорить правду. Но правду нужно говорить так, как ты ее видишь, даже если и есть иной, истинный взгляд на вещи. С философской точки зрения, истина всегда многогранна и не проста. Истина всегда зависит от обстоятельств.

Особенно тщательно следует подходить к вопросу сообщения мнения врача больному не только потому, что необдуманные слова могут нанести непоправимый вред пациенту, а просто потому, что в ситуациях, связанных со здоровьем людей, врач никогда не может абсолютно точно знать, что может произойти в будущем. Именно в медицине, как нигде в других случаях, истина не проста. Первый главный раввин Израиля, раввин А. И. Кук писал: «Слова врачей, прогнозирующих течение болезни, всегда должны быть под сомнением, т. к. они сами (врачи) не считают свои слова абсолютно научным фактом».

Поэтому даже тогда, когда врач «ясно видит», что болезнь является неизлечимой, он должен знать, что это лишь то, что он видит; поэтому его слова, с точки зрения еврейского закона, могут быть взяты под сомнение. Как сказано в одном месте Талмуда: «Даже если острый меч уже находится над твоей шеей — нельзя отчаиваться».

В этом свете мы можем рассуждать о двух истинах: истине человеческой и истине абсолютной. Исходя из этих позиций, врач должен взвесить в каждом отдельном случае, что лучше для больного в данный момент. И если врач решит сказать больному горькую правду, то это делается не для того, чтобы удовлетворить любопытство пациента, или потому, что больной имеет право знать о себе все. Если врач не сообщит ему правды, пациент может подать на него за это в суд. А потому «один час раскаяния и добрых дел в этом мире более значимы, чем вся жизнь в мире грядущем», — так говорит одна известная еврейская сага.

Нам кажется, базисный подход иудаизма к тому, что врач обязан дать пациенту все, по его мнению, способное улучшить состояние больного, является оптимальным. Галаха предписывает, с одной стороны, осторожно сказать человеку истинное мнение врача, а с другой стороны, рекомендует подчеркнуть, что это мнение не абсолютно, и что многие другие больные, находящиеся в подобной ситуации, выживали и выздоравливали. Но, как бы то ни было, если врач считает нужным солгать пациенту ради его здоровья, он имеет право это сделать.

Если медицинский персонал скрывает истинное положение вещей, то больные очень быстро распознают это и, таким образом, теряют доверие к своим врачам. В основной книге Галахи «Шульхан Арух» сказано, что врач имеет право зажигать свет в субботу для того, чтобы помочь женщине при родах, даже если эта женщина слепа. Это делается не для того, чтобы лучше видеть, как помочь при родах, а для того, чтобы женщина знала, что для нее делается все возможное. Но ведь можно было бы солгать ей и сказать, что мы зажгли огонь? Закон запрещает это делать, так как сам факт того, что она знает, что в принципе ей можно солгать, вызывает у нее недоверие к врачу. Это приводит к тому, что больной находится в постоянном неведении, озабоченности, подозрительности к людям, которым он должен доверить свою судьбу.

Поэтому необходимо создать общую атмосферу доверия и честности в отношениях медицинского персонала и пациента, когда все окружающие, включая родственников больного, медсестер и санитаров, знают, что врачи говорят правду о состоянии больного и ничего не скрывают. И только в очень редких случаях, в экстренных ситуациях, когда на чашу весов положено здоровье, а иногда и жизнь больного, врач может солгать. Но не просто, чтобы «не волновать» лишний раз, а, четко осознавая, что, сказав правду, можно нанести больному прямой вред.

Хотелось бы привести пример наблюдаемого нами случая их практики, когда молодая женщина принесла на руках годовалого младенца в больницу. У ребенка был жар. Врач направил мать с ребенком в лабораторию для проведения анализа крови. Лаборант, сделав анализ крови, обнаружил в ней высокий концентрат эритроцитов. Лицо лаборанта вдруг стало очень серьезно озабоченным. Мать ребенка, находящаяся там, спросила: «Все ли в порядке? Что с моим мальчиком?» Что следовало лаборанту ответить озабоченной женщине? «Я не знаю», — это была бы ложь. «Я не уполномочен вам сообщать!» — это было бы бесчеловечным. Прежде чем ответить на вопрос о желательном поведении лаборанта, хотелось бы отметить, что, с точки зрения Галахи, весь медицинский персонал, включая лаборантов, санитаров и секретаря, который печатает историю болезни, считается «медперсоналом», который призван заботиться о здоровье пациентов больницы. Поэтому, например, закон о неразглашении профессиональной тайны, распространяется и на них (сантехник больницы, например, не имеет права рассказывать о каком-либо человеке, что тот находился в их больнице на излечении).

В наши дни понятие «доктор» распространяется на многих людей, напрямую не связанных с пациентом (рентгенологи, например).

Возвращаясь к разговору матери с лаборантом, нам представляется верным ответ, который дал лаборант матери: «Мне кажется, что в крови повышенный процент эритроцитов. Этому могут быть разные причины. Нужно спросить врача».

В работе с медицинским персоналом больниц постоянно следует подчеркивать важность общей атмосферы честности и правды. Особенно это важно привить студентам, обучающимся в мединститутах.

Нам нужно научиться лечить не болезни, а больных.

Сам факт обращения больного за помощью к врачу, не означает того, что он отдал себя полностью в «надежные руки» врача. В обязанности врача также входит, среди прочего, разъяснение больному сути его болезни, перспектив ее развития, методов лечения этой болезни и конкретных мер, которые врач планирует предпринять в данном специфическом случае.

В социологическом исследовании, проведенном в начале 80-х годов в США, выяснилось, что 56% врачей и 64% больных желали бы еще большей вовлеченности больных в решения, принимаемые медицинским персоналом больницы. Это улучшило бы, по их мнению, и результаты лечения. Это же исследование показало, что больные, участвующие в решении проблем своего лечения, быстро поправляются после операций, у них снижается ощущение страха, они более коммуникабельны в общении с врачами, и у них легче распознать побочные явления в лечении.

Существенно важным при решении вопроса о том, в какой мере может и должен принимать участие пациент в определении стратегии и тактики оздоровительной деятельности медицинского персонала, является выяснение мнения самих врачей, т. е. главных действующих лиц социальной «драмы», где главными «актерами» становятся больной и его врач. Почти все эксперты, с которыми мы проводили интервьюирование в десяти минских больницах, высказывались за самое активное участие больного в принятии решения о методах и способах лечения. Вот мнение на этот счет проинтервьюированного нами эксперта, профессора Минского государственного медицинского института Е. И. Скучаревской (психиатрическая клиника пос. Новинки): «Безусловно, пациент имеет право принимать решения, точнее, участвовать в процессе лечения. Мы преподаем студентам правила контакта с больным таким образом, что пациент выступает в качестве партнера. Мы обязательно ставим его в известность о том, какое у него заболевание (в общих чертах, с учетом состояния больного), и привлекаем его к решению вопросов, связанных с лечением». Примерно такую же позицию занимает начальник Главного управления медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь П. Н. Михалевич. Он подчеркивает: «Больной обязательно принимает участие в решении вопроса о методах лечения. Если больной не согласен с методами лечения, он может опротестовать его через суд».

Важно при этом, что минские врачи, как и их американские коллеги, убеждены, в случае участия больных в принятии решений о способах лечения их заболевания, недуг преодолевается эффективнее и быстрее. «Если пациент доверяет врачу, подсказывает свои индивидуальные реакции на те или иные процедуры, то есть положительно настроен на лечение, тогда больше шансов победить болезнь», — таково мнение одного из экспертов, заместителя главного врача по лечебной работе городской клинической больницы № 4 города Минска М. С. Семенюка.

Итак: обобщенные результаты опросов пациентов в белорусско-израильских лечебных учреждениях, интервьюирование компетентных экспертов дают основание для следующих обобщающих выводов социальной сущности взаимоотношений между больным и лечащим врачом:

1. Врачу следует дать больному полную и релевантную информацию по поводу болезни.

2. Решение больного должно быть свободным, без давления и принуждения со стороны врача.

3. Больной, принимающий решение, должен быть в здравом уме, психологическом состоянии, позволяющем ему принимать ответственные решения.

4. Врачу после достигнутой договоренности с больным разрешается действовать только лишь в рамках этой договоренности.

5. Основное содержание требований Галахи о взаимоотношениях пациента и врача, клятвы Гиппократа, составляющей нравственное основание врачебной этики, основные принципы лечебной деятельности американских, израильских и белорусских врачей практически совпадают, что свидетельствует об их общечеловеческой, независимой от классовых, национальных, религиозных особенностей, значимости и ценности в качестве ориентиров во взаимодействии больного и лечащего врача.

§ 2. Сообщение истины больному о его болезни

Если подойти с этико-социологических позиций к решению проблемы о типе отношений больного и врача, следует рассмотреть более специфично некоторые вопросы:

А) Что конкретно следует сообщить больному о его болезни?

Существует мнение, что больному следует сообщить такую же информацию, какую бы врач сообщил своему коллеге в данном случае. Вместе с тем, необходимо также дать больному свои личные рекомендации в решении его проблемы.

В) Насколько доходчива для больного переданная ему информация?

Следует сообщать больному информацию на понятном ему языке, объясняя специфические термины. Дать больному возможность задавать вопросы. При необходимости посоветовать ему литературу о его болезни. Врачу следует изучить методологию передачи больному релевантной информации.

С) Как определить, понял ли больной врача?

Не обсуждая ситуации, когда речь идет о пациентах, оказавшихся в невменяемом состоянии, или находящихся без сознания, или являющихся недееспособными, врач должен путем беседы и проверки убедиться, что пациент его понял. Важно установить, насколько больной может логически объяснить свое решение, в состоянии ли он сформулировать суть болезни на основании информации, данной врачом, может ли вербально объяснить, каковы последствия принятого им решения (согласен или не согласен с рекомендацией врача). Не исключается также проведение психологических тестов, выявляющих уровень интеллекта больного.

Существует мнение специалистов, что врач не должен передавать больному всю информацию о его болезни, потому что состояние больного может от этого ухудшиться. Поэтому врач должен сообщать больному только основные, самые необходимые данные о его болезни, а остальную информацию сообщать только по мере того, насколько больной сам интересуется ею, то есть быть готовым отвечать на любые вопросы пациента, при условии, что инициатива в данной ситуации в руках больного.

С учетом социально-этической важности всех этих вопросов для правильного понимания сущности взаимодействий между пациентом и врачом нами было проведено социологическое исследование в больницах Беларуси и Израиля. Оказалось, что подавляющее большинство респондентов (94% в Беларуси и 97% в Израиле) считают, что больному следует знать всю информацию о его болезни для принятия правильных решений. При этом 48% израильских респондентов отметили, что врач сам должен решать, какая информация является релевантной в данном конкретном случае, 86% врачей считают необходимым сообщать такую информацию больным по усмотрению врача, в зависимости от социально-психологического состояния. 98% врачей заявили, что выполняют требование о разъяснении больным сути их болезни и лечения, но только 78% больных подтвердили этот факт. 93% врачей сообщили, что объясняют больным побочные явления лечения, но только 68% больных подтвердили это. Существенное расхождение в оценках (в первом случае на 20, во втором на 25 пунктов) объясняется принципиальной разницей социальных статусов и ролей пациента и врача. Об осложнениях, возникающих в процессе лечения, в одном из ста случаев 94% врачей сообщают больным, но только 47% сообщают об осложнениях, возникающих в одном из тысячи случаев.

Вместе с тем в оценках пациентами позиций врачей в отношении сообщения истинной картины болезни и путей ее излечения выявлена достаточно существенная разница между израильтянами и гражданами Беларуси. Если в белорусских лечебных учреждениях 61% опрошенных считают, что врачи сообщают им всю правду об их болезни, то в израильских больницах доля таких оценок респондентами возрастает до 93%, т. е. увеличивается более чем в полтора раза. В белорусских больницах 73% респондентов считает, что вся информация, сообщаемая врачом пациентам, является для них понятной и доходчивой, а в израильских доля таких оценок возрастает до 89%.

Анализируя данные этого исследования можно прийти к выводу, что и в Израиле и в Беларуси существует общая положительная атмосфера в отношениях врача с пациентом, хотя ситуация далеко не идеальна, если учесть, что в половине случаев больному не сообщается даже об опасности возникновения побочных явлений от предложенного лечения. Хотя такая вероятность относительно низка, тем не менее, пациент сам должен решить, хочет ли он быть в ситуации, когда этим одним из тысячи может стать он сам.

По законам большинства демократических стран от больного требуется согласие во всех неординарных случаях проведения лечения. Причем согласие должно быть в письменной форме. Проинтервьюированный нами эксперт — заместитель председателя минского городского суда Н. Г. Белоусов — подчеркнул, что «обязательно требуется письменное согласие пациента на проведение операции. Это оговаривается в подзаконных нормативных актах, издаваемых министерством Республики Беларусь». Эту же позицию полностью разделяют эксперты — практикующие врачи: главный врач городской клинической больницы № 2 города Минска Е. Н. Федорович, главный врач городской клинической больницы № 23 В. И. Черенок, главный врач минской городской клинической больницы № 9 А. В. Скачко и многие другие. Они в один голос заявляют, что обязательно требуется письменное согласие пациента на операцию. В таком случае дается расписка в том, что пациент ознакомлен с показаниями и противопоказаниями и согласен на операцию.

Обобщая мнения пациентов и высказывания врачебных и юридических экспертов по рассматриваемому вопросу, можно было бы сказать, что и в Израиле и в несколько меньшей степени в Беларуси отношения врача с пациентом носят характер контракта, который может быть расторгнут в любую минуту со стороны больного, тогда как со стороны врача такой возможности не существует. Ведь врач обязуется помогать больному, даже когда ему этого не хочется, при условии, что больной не возражает против предложенного ему лечения.

Итак, подведем итоги рассмотрения проблемы сообщения истины больному о его болезни и путях ее лечения в категориях нравственности.

Моральные отношения можно классифицировать по содержанию, по форме, по способу общественной связи между людьми в процессе их нравственной деятельности. По содержанию моральные отношения подразделяют в зависимости от того, по отношению к кому данный индивид имеет определенные обязанности и какого рода эти обязанности. Специфические обязанности лежат на враче по отношению к больным, находящимся в особом положении: к детям, престарелым, к женщинам, к людям, с которыми врач, так или иначе, вступает в контакт в процессе лечения. Многообразны моральные отношения человека к самому себе. Однако, какова бы ни была конкретная сфера обязанностей врача и независимо от того, в адрес кого они направлены, во всех случаях врач находится в моральных отношениях не только к пациенту, но и к обществу в целом и к самому себе.

Формы моральных отношений различаются в зависимости от того, каким образом выступает перед врачом нравственное требование, насколько обобщенный или конкретизированный характер оно имеет. Это требование, например, может быть выражено в виде циничного предписания врачу совершить определенный поступок в конкретной ситуации; оно может повелевать всем людям совершать определенные известные моральные поступки, строить образ жизни и выбирать линию поведения в соответствии с более общими нравственными принципами, подчинять свою деятельность осуществлению некоторой конечной и высшей цели.

Сообразно различным формам нравственного требования, отношение врачей к пациентам каждый раз имеет особый характер. Кроме того, эти требования преломляются в особых личностных формах морального отношения, в каждой из которых проявляется степень самоконтроля врача в его нравственной деятельности. Наконец, в процессе совместной деятельности люди вступают друг с другом в различные связи, подчиняются общественной дисциплине, следуют установившимся обычаям, традициям, нравам, привычкам, взаимно оценивают поступки, выступают с починами, подают пример, воздействуют на поступки окружающих силой своего морального авторитета.

В патрональной форме отношения врача к больному у врача есть явные преимущества, потому что он обладает когнитивными, профессиональными знаниями, отсутствующими у больного. Врач нужен больному, а не наоборот. Чтобы исправить такие отношения, в современном обществе принято определять отношения врача с больным не как обязанность (duty), а как должность (obligation). Эта должность исходит из естественного желания человека помочь другому, нуждающемуся в твоей помощи. Другими словами, помощь врача в патрональной форме общения исходит из обязанностей врача, а в автономной форме из прав больного. Не случайно в клятве Гиппократа ничего не сказано о правах больного, ведь отношение к больным у него было явно патрональным. Точка зрения Галахи по вопросу о сообщении больному истины о его болезни можно было бы сформулировать так: больной имеет полное право знать истину о своей болезни. В обязанности врача входит создание атмосферы, при которой лечение будет наиболее благоприятным, а, следовательно, атмосферы полного доверия и взаимопонимания. Такая атмосфера не может быть создана при наличии постоянного подозрения, что врач «чего-то не договаривает». Поэтому очень важно, чтобы врач стремился как можно более искренно и прямо сообщить полную истинную картину больному и его родственникам. Вместе с тем, если, с точки зрения врача, больному в случае полного знания о его состоянии станет хуже, врач имеет право в отдельных случаях скрыть от больного настоящее положение вещей.

§ 3. Социально-этическая сущность и значимость врачебной тайны

Одной из основных социально-этических обязанностей врача по отношению к пациенту является неразглашение врачебной тайны.

Отношение между врачом и пациентом характеризуется тем, что кроме обычных морально-этических норм, свойственных общению между людьми, во врачебной практике существует своя специфика, когда врач по долгу службы знает о больном определенную информацию, которую пациент не всегда заинтересован сделать достоянием общественности. Принцип сохранения врачебной тайны можно обнаружить еще в глубокой древности. Одним из требований клятвы Гиппократа, например, является принцип: «Все, что увижу или услышу во время лечения или в повседневной жизни, то, что не рассказывают обычно вне своего дома, не разглашу». По закону, принятому в большинстве стран мира, врачу запрещается разглашать какую бы то ни было информацию о состоянии здоровья пациента не только другим людям, но также и своим коллегам, если эта информация не необходима для дальнейшего лечения больного. Интересно отметить, что неразглашение врачебной тайны не ограничено законом во времени (нельзя, например, рассказывать о пациенте, лечившимся у врача 30 лет тому назад).

В Беларуси проблема неразглашения врачебной тайны строго законодательством не регулируется, а рассматривается с социально-этической точки зрения. Поэтому специальных нормативных актов на этот счет не имеется, все определяется моральным кодексом врача, его гражданской позицией, вытекающей из его специфического социального статуса — быть врачевателем не только физического, но и духовного состояния больного, его родных, близких, более широкого социального окружения. Разумеется, существует административное требование о неразглашении врачебной тайны, вытекающее из статьи уголовного кодекса, где есть статья о нанесении ущерба здоровью граждан. Из обобщения практики деятельности лечебных учреждений можно сказать, что в Беларуси в случае разглашения врачебной тайны применяются два вида наказания:

дисциплинарное, то есть выговор, досрочная переаттестация, увольнение;

возмещение ущерба, то есть материальное наказание врача, если сообщенная им информация или, наоборот, ее сокрытие повлекли за собой нанесение ущерба здоровью пациента.

Правда, в силу недостаточной правовой культуры больные не всегда знают, что по этому закону они имеют право требовать возмещения ущерба. Если такие случаи встречаются (а они довольно редки), то, по определению суда, ущерб здоровью больного возмещает допустивший ошибку врач выплатой суммы в размере 15–25% от ежемесячной заработной платы. В целом, как считает группа экспертов — главных врачей и заместителей главных врачей ряда минских городских клинических больниц (№№ 3, 7 и др.) — в Беларуси население пока еще не готово в полной мере к реализации своих прав, поэтому ответственность врача за разглашение врачебной тайны еще недостаточно четко и жестко оценивается. А необходимость в этом по мере развития и углубления процессов демократизации всех сторон общественной жизни становится все более ощутимой. О целесообразности разработки правовых актов, более четко и требовательно регулирующих взаимоотношения врача и пациента в вопросах сохранения врачебной тайны, свидетельствуют и социальные ориентации пациентов. Абсолютное большинство пациентов в лечебных учреждениях (92%), равно как и их израильские «товарищи по несчастью» (97%), не хотели бы, чтобы все подробности диагноза, способов и методов их лечения были преданы огласке.

Что же касается степени доверия и доверительности во взаимоотношениях пациента и врача, то здесь между лечебными учреждениями Беларуси и Израиля существует разница, правда, не очень существенная. В израильских больницах 87% опрошенных пациентов убеждены, что врачебная тайна не разглашается медицинским персоналом ни при каких обстоятельствах. В белорусских же больницах такую оценку высказывают только 71% респондентов, то есть их количество на 16% меньше. Следует иметь в виду, что при определенных обстоятельствах врачебная тайна может и не соблюдаться. Так, минские врачи, выступавшие в нашем исследовании в качестве экспертов, считают, что трудности в выполнении принципа неразглашения врачебной тайны возникают, когда врач обязан по закону дать свидетельство в судебно-исполнительных органах или же сообщить о болезни, представляющей опасность для окружающих. Эксперты-юристы специально подчеркивают, что врач имеет право отказать в даче информации, нежелательной для больного, любому лицу за исключением запросов суда, прокуратуры и вышестоящих органов системы здравоохранения. Подобная же ситуация может возникнуть в ряде случаев проведения научно-практических конференций, съездов и других профессиональных медицинских мероприятий. Однако в таких случаях фамилия больного не оглашается, сообщается только ее начальная буква. Диагноз болезни может быть сообщен заинтересованным организациям и учреждениям, когда пациент страдает болезнью, представляющей опасность для окружающих, например, в случае диагностирования у пациента сифилиса соответствующую информацию врач обязан сообщить в кожно-венерологический диспансер. Разумеется, на частную жизнь пациента такая информация должна оказывать минимальное влияние, поэтому по месту работы и жительства его в подобных случаях ничего не сообщается. По мнению проинтервьюированных нами экспертов, принцип сохранения врачебной тайны может быть смягчен или даже нарушен не только в ситуациях, когда больной заражен опасным инфекционным заболеванием, но также и в таких тривиальных случаях, когда пациент, обладающий водительскими правами, в высокой степени близок к инфаркту, инсульту, эпилепсии или иным болезням, приводящим к потере сознания. Подобные же обстоятельства могут возникнуть во взаимоотношениях пациента и врача в случае резкого ухудшения зрения у пациента, для безопасного вождения требующего ношения очков или контактных линз. Требование сохранения профессиональной тайны продиктовано не только соображением нравственности, но и соображениями чисто врачебного характера, так как больной, опасающийся разглашения нежелательной ему информации, может не только помешать процессу лечения, например, не расскажет врачу всю правду о своей болезни, но и просто решить вообще не обращаться к врачу за помощью. Поэтому очень важно, чтобы отношения между больным и медицинским персоналом строились на основе взаимодоверия. Вследствие этого возникает насущная необходимость установить четкие критерии в вопросе сохранения и разглашения врачебной тайны. Опираясь на результаты социологических опросов больных в лечебных учреждениях Беларуси и Израиля, на мнение специалистов-экспертов, на материалы включенного наблюдения, сформулируем некоторые принципы, допускающие разглашение врачебной тайны:

а)если врач действует во благо самого больного, он может рассказать своим коллегам о болезни пациента, когда требуется некая постоянная врачебная помощь;

б)в случаях некоторых генетических заболеваний, когда врач считает, что у его пациента с большой степенью вероятности могут быть серьезные проблемы с потомством, если он женится на девушке, генетически способствующей возникновению таких проблем. Врач имеет право в таком случае предупредить об этом данную девушку.

Необходимо заметить, что, по мнению некоторых специалистов в медицинской этике, этот вопрос далеко не однозначен;

в)психические заболевания в тяжелой форме также подвержены разглашению соответствующим инстанциям;

г)инфекционно-венерические заболевания, особенно такие, которые могут угрожать жизни других людей, например, СПИД, сифилис и другие;

д)вред, который может быть нанесен окружающим людям в результате болезни пациента;

е)свидетельство врача в суде также не ограничивается нормами о неразглашении профессиональной тайны;

ж)врач, работающий на предприятии, является подчиненным своего работодателя и обязан быть верным не своему пациенту, а работодателю. Например, страховой компании, армии, полиции, учреждению и т. д. Поэтому пациент не может требовать от такого врача сохранения тайны, когда обращается к нему, заведомо зная, что врач сообщит выявленную информацию о состоянии здоровья своему работодателю. Поэтому больному следует решить для себя этот вопрос прежде, чем обращаться за помощью к специалисту;

з)когда пациент не возражает, чтобы врач рассказал известную ему информацию о больном другим людям.

В любом случае очень важно, чтобы врач сообщил пациенту о том, что он собирается передать известные ему данные о больном в соответствующие инстанции. В ситуациях, когда нет прямой необходимости раскрывать личность больного, врач должен позаботиться о том, чтобы личность больного осталась неизвестной. Например, когда есть необходимость для описания случая в клинической литературе поместить фотографию больного, важно эту фотографию сделать таким образом, чтобы личность больного оставалась неузнаваемой. Характерно, что именно в такой ситуации мнения пациентов в лечебных учреждениях Беларуси и Израиля практически совпадают. Среди пациентов белорусских больниц 94% опрошенных не хотели бы, чтобы их фотографии фигурировали в учебниках и других медицинских изданиях. Такую же точно позицию занимает почти такое же число пациентов израильских больниц — 92%.

Разумеется, все зависит от того, в каком виде может быть опубликована фотография больного. Если опубликование такой фотографии унижает достоинство человека, причиняет ему моральный вред и может повлечь за собой негативные материальные последствия, то в таком случае вступают в силу гражданско-правовые отношения (как в Беларуси, так и в Израиле), и гражданин, в данном случае пациент, имеет право предъявить судебный иск. Однако в целом эта проблема носит не судебно-правовой, а социально-этический характер, и ее разрешение предопределяется этикой врача и его социальной ответственностью.

Если больной не возражает против разглашения врачебной тайны, касающейся состояния его здоровья, требуется получить на это его письменное согласие.

Среди социологов бытует мнение, что о людях, занимающихся общественно-политической деятельностью можно рассказывать врачебно-профессиональные тайны, потому что нередко от решений этих людей могут зависеть жизни миллионов. К числу таких людей относятся главы правительств, министры обороны, крупные военачальники и т. д. В любом случае, речь идет о таких болезнях, которые могут повлиять на их поведение. Но даже и в таком случае врачебную тайну следует разглашать не широкой общественности, а соответствующим инстанциям. И только тогда, когда это не возымело воздействия на предотвращение угрозы нежелательных последствий, можно сделать эту информацию достоянием общественности. Вместе с тем, существует ряд специалистов, занимающихся проблемами врачебно-медицинской этики и считающих, что сохранение врачебной тайны является абсолютным условием, не поддающимся никаким исключениям. И поэтому либо врач должен заранее ставить условие, разрешающее ему разглашать врачебную тайну в определенных случаях, либо сохранять эту тайну, даже когда речь идет об опасности для окружающих.

Галаха руководствуется следующими принципами в вопросе о неразглашении врачебной тайны:

в тех случаях, когда неразглашение врачебной тайны может принести кому-либо вред, врач имеет право, а иногда и обязан, сообщить потенциальной жертве или же властям о грозящей опасности. Поэтому, если врач видит, что существует реальная опасность, исходящая от его пациента, обладающего водительскими правами, разрешением на ношение оружия, или занимающего такую должность, которая влияет на судьбы других людей, он должен сделать факт болезни своего пациента достоянием общественности;

этот же принцип сохраняется не только в ситуациях, связанных с вопросами жизни и смерти потенциальных жертв, но также в ситуациях, касающихся просто благополучия людей, зависимых от данного больного. Например, в случаях, когда невеста больного спрашивает у врача о состоянии здоровья его пациента. В такой ситуации врач имеет право сообщить ей об опасностях, вытекающих из состояния здоровья данного больного, и возможных прогнозах проблем, которые могут возникнуть впоследствии. При этом необходимо соблюсти следующие условия:

а)врачу совершенно очевидно, что болезнь пациента серьезная, и что сам пациент скрывает ее от других людей и не собирается сообщать о ней;

б)врач не имеет права утрировать болезнь и ее последствия, должен рассказать только то, что он считает реально, а не теоретически возможным последствием;

в)разглашая врачебную тайну, врач делает это исключительно в пользу других людей, а не для того, чтобы нанести вред больному или просто «поделиться» с другими. Естественно, речь идет только о тех случаях, когда разглашается тайна непосредственно заинтересованной стороне, т. е. только тому, кто может принять конкретные меры для предотвращения опасности;

г)врачу должно быть ясно, что разглашение врачебной тайны дает конкретные плоды, что потенциальная жертва может что-то изменить. В случаях, когда, так или иначе, вред будет нанесен, тайна не должна быть разглашена.

Мы считаем необходимым добавить, что, с нашей точки зрения, врачу следует сообщить пациенту о своем намерении сделать достоянием общественности или заинтересованных лиц истинное положение дел о его состоянии здоровья и предложить больному самому довести до сведения властей или же их потенциальных жертв всю правду.

В случаях, когда речь идет об экстремальных ситуациях, вопросах жизни и смерти, или же когда больной невменяем, врачу самому следует позаботиться о предотвращении катастрофы.

Как бы то ни было, обязанность сохранения врачебной тайны является общим правилом, а с точки зрения Галахи, — законом, так же, как вышеперечисленные ситуации — явным исключением из данного правила, требующим серьезного раздумья и взвешивания перед их применением.

Необходимо отметить, что под понятием «врач» в вопросах сохранения врачебной тайны Галаха подразумевает не только самого лечащего врача или медицинский персонал, но также всех работников больницы или медицинского учреждения, включая водопроводчика, машинистку, секретаря, водителя данного учреждения.

д)существует еще одна ситуация, в которой, с точки зрения Галахи, можно раскрывать врачебную тайну. Эта ситуация связана с обучением студентов-медиков. Врач имеет право точно в деталях описать «случай» больного, даже тогда, когда сам больной противится этому. Как бы то ни было, в отношениях врача с больными должна присутствовать общая атмосфера искренности и уважения права на личную жизнь пациента, требующая большой осторожности и деликатности в отношениях врача с больными.

§ 4. Социально-этические аспекты принудительного лечения

Среди множества социально-этических проблем, возникающих в этой сети взаимоотношений между пациентом и врачом, существенное значение имеет широко дискутируемый специалистами в области медицинской социологии вопрос о допустимости или недопустимости принудительного лечения. Проблема принудительного лечения становится особенно острой, когда речь идет о критически тяжелобольных, находящихся в полном душевном здравии и отказывающихся предпринимать необходимые меры для спасения их жизни. На различные аспекты этой проблемы остро реагируют не только врачи, но и пациенты во всех странах, в том числе в Беларуси и в Израиле. В процессе социологического исследования, проведенного в лечебных учреждениях этих двух стран, выяснилось, что в Беларуси опрашиваемые пациенты выражают более жесткую позицию, чем в Израиле, по поводу возможности применения принудительного лечения при определенных обстоятельствах. В частности, 94% опрошенных пациентов в Беларуси считают вполне правомерным применением принудительного лечения по отношению к больному в ситуациях, когда отказ от лечения может привести к летальному исходу. В израильских же больницах такую позицию занимают только 73% респондентов, то есть на 21% меньшее их число из общего массива выборки.

Еще более резко расходятся позиции жителей Беларуси и Израиля в оценке возможности применения принудительного лечения к душевно больным, опасным для общества. В Беларуси возможность такого подхода приветствуют только 11% опрошенных, а в Израиле — 88%, т. е. в восемь раз больше. Чем же детерминирован столь разительный контраст в оценках? Он обусловлен рядом факторов, но решающее значение, как нам представляется, имеют два ряда детерминации.

Первый из них состоит в том, что в Беларуси, как и в других странах, возникших в результате развала Советского Союза, широкой общественностью очень негативно воспринимается и оценивается широко применявшаяся во времена господства тоталитарного режима власти практика принудительного помещения в качестве психически ненормальных тех людей (так называемых «диссидентов»), которые публично и громогласно выступали против нарушения свобод и прав человека, против тоталитаризма как такового. Таких умонастроений в израильском обществе не существует, поэтому в нем гораздо большее количество людей оправдывают применение принудительного лечения к тем больным, поведение, поступки которых представляют опасность для общества.

Вторая линия детерминации существенных различий связана с широким общественным резонансом, вызываемым в Израиле многочисленными террористическими актами, которые нередко оправдываются мнимой невменяемостью совершающих их лиц. Поэтому в общественном мнении израильтян, по сравнению с жителями Беларуси, доминанта жестких оценок в рассматриваемых случаях смещена в несколько иную сторону. Здесь жесткость требований общественности ориентирована не столько на целесообразность принудительного лечения, сколько на необходимость разоблачения всякого рода маскировок, уловок, применяемых для сокрытия подлинных причин и подлинных организаторов опасных для общества деяний, в частности, террористических актов, исполнители которых нередко прибегают к мимикризации их под признаки психической неполноценности или невменяемости. Существенные расхождения в оценках возможности применения принудительного лечения между опрашиваемыми в Беларуси и в Израиле выявлены и в отношении влияния религиозных соображений на позицию отдельных индивидов или социальных групп в рассматриваемой проблеме. В Беларуси, в частности, количество лиц, считающих недопустимым применение насильственного лечения, если отказ от лечения вызван религиозными соображениями, более двух третей респондентов — 67%. В Израиле же такую позицию занимает меньше одной трети опрашиваемых — только 31% от общего их массива.

Такая ситуация представляется парадоксальной, если учесть, что количество респондентов, считающих себя «абсолютно религиозными людьми», в Беларуси почти вдвое меньше, чем в Израиле. По всей вероятности, этот реально существующий парадокс объясняется тем, что в Беларуси после приобретения ею государственной независимости и резкого расширения социально (в том числе официально) допустимых рамок религиозной свободы реальная значимость религиозных детерминант в мировосприятии и оценках действительности многими людьми существенно преувеличивается.

В проблеме правомерности применения принудительного лечения в процессе социологического исследования выявлены некоторые схождения в позициях экспертов. Однако большинство из них склоняется к позиции, что в случае обнаружения венерических заболеваний и СПИДа врач обязан выявить всех зараженных и лечить их независимо от их согласия. Эксперты-юристы смотрят на эту проблему несколько иначе. Они полагают, что принцип принудительного лечения, отраженный в законе о здравоохранении и ранее безоговорочно реализуемый, должен быть несколько ослаблен в своей применимости после присоединения Беларуси к Хельсинкской декларации, где широко трактуются права человека.

В случае любой болезни, включая алкоголизм и венерические заболевания, больной имеет право сам решать: лечить его или нет.

Диссертант считает, что анализ материалов массового опроса в Беларуси и в Израиле, а также результатов интервьюирования специально подобранных экспертов, в основном совпадает с выводами, сделанными в книге, вышедшей в свет в 1994 году под названием «Selected Studies in Medical Ethics». Автор рассматривает некоторые ситуации, в которых может возникнуть вопрос о принудительном лечении. Разберем некоторые их них.

А)Отказ от лечения, основанный на религиозных соображениях, например, чтобы не нарушать Субботу, считается в медицинской этике, основанной на принципах Галахи, отказом неоправданным, сам же пациент признается «глупо-благочестивцем» и подлежит принудительному лечению в случае, когда его жизнь, по мнению специалистов, находится в явной опасности.

Б)Отказ от лечения, когда пациент считает лечение неоправданным. Оно кажется ему неэффективным или не необходимым в данном случае, даже если нет специалистов, разделяющих точку зрения больного. В подобной ситуации, с точки зрения иудаизма, принудительное лечение запрещается, хотя в случаях, когда жизнь больного находится в сиюминутной опасности, например, обнаружено сильное артериальное кровотечение, врач должен принять меры для спасения жизни человека даже против его воли, если, по мнению нескольких специалистов, лечение будет эффективным.

В)Отказ от лечения мотивирован тем, что больной хочет умереть, чтобы прекратить страдания, вызванные болезнью или самим процессом невыносимо болезненной процедуры лечения. Только лишь когда больному грозит прямая сиюминутная опасность для жизни, Галаха предписывает предпринять принудительное лечение. При этом методы лечения должны быть выбраны по мере возможности наиболее «мягкие», наименее травмирующие душу больного. Поэтому в ситуации с госпожой Леоной Харис, описанной нами в первой главе диссертации, ее отказ от операции ампутации ноги был мотивирован тем, что она не хотела больше страдать, предпочитала умереть, но не быть впоследствии инвалидом. При этом ее жизнь не была в прямой сиюминутной опасности, ее нельзя было оперировать против ее воли.

Г)Отказ от лечения мотивирован тем, что больной уже стар и не хочет быть «обузой» для других. Любые методы воздействия на такого больного являются легитимными, если его жизни грозит прямая опасность; если же опасность не является сиюминутной, нельзя навязывать ему активного лечения.

Д)Отказ от лечения, связанный с риском для жизни. Если, по мнению специалистов, для спасения жизни человека требуется произвести операцию, которая сама по себе несет опасность для его жизни, например, пересадку сердца, печени и т. д., больной может отказаться от предложенной ему операции; и нельзя в данном случае произвести операцию принудительно.

Е)Отказ от лечения не обоснован больным. Пациент, находящийся в состоянии, опасном для его жизни, и отказывающийся от предложенного ему лечения без каких бы то ни было объяснений, не желающий контактировать с медицинским персоналом, ведущий себя некоммуникабельно, и врачам не видна какая-либо причина, мотивирующая отказ пациента, расценивается как душевнобольной и к нему должны быть применены методы насильственного лечения.

Существуют такие ситуации, когда вопрос о применении принудительного лечения не связан впрямую с отказом пациента, а продиктован соображениями иного порядка. Например, если возникает опасение по поводу возможного нанесения повреждений в ходе принудительного лечения, с нашей точки зрения, нельзя заставлять пациента принять лечение насильно.

Более того, если в результате применения силы больному могут быть нанесены непоправимые увечья, которые будут непростительны со стороны больного, даже если совершенно очевидно, что при этом была спасена жизнь человека, нельзя применять силу во имя его излечения.

Рассматривая вопрос о допустимости применения принудительного лечения, невозможно не остановиться на вопросе более глобального характера: является ли человек хозяином своего тела? Проблема приобретает социально-нравственный характер в макроструктурах, когда речь идет о пользе, которую может принести отдельный индивид без вреда для себя большому количеству людей. Например, в ситуации нехватки доноров крови, с развитием хирургии в XX веке потребность в переливаниях крови резко возросла. Кровь наиважнейший продукт для спасения человеческой жизни. Большинство здоровых людей, способных пожертвовать свою кровь нуждающимся в ней, могут относительно легко удовлетворить эту жизненную потребность. Казалось бы, что в наше время не должно быть нехватки крови для переливания больным. Однако фактическое положение дел таково, что во всем мире ощущается хронический недостаток крови.

В последнее время в кругах социологов, занимающихся вопросами медицинской этики, разгорелся жаркий спор по поводу той позиции, которую должно занимать общество в вопросах о принуждении людей сдавать кровь.

Позиции социологов по данной проблеме можно разделить на три группы: биржевую, политическую и альтруистическую.

Биржевая версия говорит о том, что кровь является таким же предметом купли-продажи, как и любой другой. Поэтому в обществе все должно быть построено следующим образом: человек, сдающий кровь, получает за это материальное вознаграждение, банк крови продает ее нуждающимся, получая при этом прибыль за посредничество, хранение, услуги и т. д. Причем цены на кровь государством не регулируются, как и в других биржевых отношениях.

Политическая концепция придерживается мнения, что государство должно обязывать людей сдавать кровь и таким образом обеспечивать своих нуждающихся граждан необходимым средством для спасения их жизни и здоровья. Поэтому каждый новобранец по прибытии на призывной пункт обязуется сдать кровь. Также и каждый студент перед сдачей госэкзаменов, каждый больной при поступлении в больницу обязан будет «дать» что-то обществу прежде, чем получить что-либо от него.

Альтруистическая концепция гласит, что все должно быть построено на добровольном желании человека помочь другому, исходя лишь из альтруистических соображений. Это сближает людей, придает им чувство общности, одного целого. Кроме того, таким образом можно получить «чистую кровь», тогда как в «биржевом» и «политическом» варианте может быть замешана кровь заразных и генетических больных, которая не поддается выявлению в лабораторных условиях.

Одним из энтузиастов альтруистской концепции является видный английский социолог Ричард Титмус, опубликовавший недавно обширное социологическое исследование, аргументирующее его точку зрения. Не всякий нравственный долг мы можем утверждать в юридическом законодательном порядке. И проблема не только в прагматических, процедурных трудностях. Мы не пытаемся узаконить такие качества как благородные поступки, снисходительность между людьми, верность, честность и т. д. в гражданском процессуальном кодексе; точно также должна быть пропагандирована необходимость сдачи крови из альтруистических соображений. Общество нужно воспитывать.

Кровь — совершенно уникальное вещество в нашем мире. Ценность крови для человека, который нуждается в ней, бесконечна. Ее небольшое количество может спасти жизнь. При этом человеку, отдающему свою порцию крови, не наносится никакого вреда, потому что кровь обладает свойством возобновляться, и через некоторое время организм полностью восстанавливает нужное ему количество крови. Более того, кровь является универсальным продуктом: почти любой человек может отдать другому свою кровь и также любой человек может нуждаться в крови другого человека.

Подобный же вопрос возникает в ситуациях, когда человек может отдать один из своих органов без угрозы для своей жизни и при этом спасти другого. Например, почку или часть легкого, печени и т. д. Этот вопрос возникает с особенной остротой, когда речь идет о конкретном человеке — родственнике, в ситуациях, когда имеет место элемент отторжения тканей при пересадке органов и поэтому невозможно использование случайных доноров.

Можно ли оказывать влияние на родственников больного, нуждающегося в трансплантации? Какова должна быть позиция медиков в вопросе о купле-продаже человеческих органов?

Проблема принудительного лечения встает с особой остротой в вопросах, связанных с душевнобольными. Дело в том, что специфика психиатрического лечения также состоит в том, что психиатр обычно имеет дело со случаями, несущими в себе потенциальную опасность для общества, с одной стороны, а с другой, лечение большинства психических заболеваний обусловлено полнейшей дискретностью больного и доверительным отношением между врачом и пациентом.

Проблемы, связанные с лечением душевнобольных, усугубляются еще и тем, что в психиатрии (в отличие от пациентов, больных телом, а не душой, когда больной сам обращается к врачу за помощью) общество навязывает лечение больному. Другими словами страдает от психических болезней не только пациент, но и общество.

Когда мы обращаемся к человеку и заявляем ему: «Ты болен, но только ты сам не знаешь об этом», — очень трудно обойтись без патрональной формы общения с пациентом. Именно в психиатрии существует такая форма лечения, когда больного берут силой, без суда и следствия, и закрывают в застенках больницы, иногда на долгие годы. Такое лечение приносит неизгладимый вред здоровью больного и является вынужденной защитой общества от этого человека. Процедуры лечения, которым подвергается больной, начиная с шоковой терапии и кончая хирургическим вмешательством, которым подвергается этот пациент в принудительной форме, порождают серьезные социально-этические проблемы в медицине, на которые пока еще у нас нет ответа. Особенная опасность использования обществом патрональной формы лечения заключается еще и в том, что принудительная психотерапия может быть использована обществом в борьбе с любыми установленными нормами. Угроза скатывания по «скользкому склону» здесь особенно велика, тем более что сегодня нам известны несколько случаев, когда тоталитарные режимы уже в современную эпоху использовали психиатрические лечебницы для борьбы с инакомыслящими. И если, как мы видели выше, душевнобольной представляет собой проблему не только для самого себя, сколько для окружающего его общества, то кто вправе установить те нормы поведения, нарушив которые больной будет подвергнут принудительному лечению. Само общество не всегда достаточно объективно в таких случаях, так как у общества есть явный интерес освободиться от «проблематичных граждан». Галаха подходит к вопросу принудительного лечения таким образом:

1.Больной не должен противиться лечению, предложенному ему врачом. Более того, он обязан сделать все от себя зависящее, чтобы излечиться. Поэтому решение о принудительном лечении не является чем-то внешним для большинства, чем-то навязанным ему извне, а выступает в качестве некоторой меры, направленной на воплощение в действительность внутреннего долга пациента. Оно принимается раввинатским судом или же отдельным раввином в экстремальных ситуациях, причем судьи обязаны проконсультироваться с врачами и только потом выносить решение.

2.В ситуации, когда речь идет о душевнобольных, несущих опасность окружающим, Галаха разрешает насильно заключить больного в психбольницу и продержать его там сколько потребуется, пока не ясно будет, что он перестал быть опасным для себя и для других. Также очень важно подчеркнуть, что эти меры являются экстренными и пользуются ими в исключительных случаях, когда не существует иной возможности излечить больного.

3.Что же касается принятых в 70-х годах XX столетия операций, проводимых на мозге душевнобольных с целью подавления у них агрессивных тенденций и наклонностей (Frontal Lobothomia), по Галахе, они однозначно запрещены, и врач, проведший такую операцию, заслуживает кары. Также нельзя, например, кастрировать «хронических насильников», как это принято в Саудовской Аравии. По Галахе, тот факт, что человек болен, не означает, что он теряет свои элементарные человеческие права. Поэтому, даже если пациент сам просит врачей о нанесении ему непоправимых травм, врачам запрещается это делать.

4.Труднее решается вопрос в ситуациях, если принудительное лечение применяется к психически нормальным пациентам, когда их жизни не угрожает опасность. Галаха предусматривает возможность применения принудительного лечения в ситуациях, когда больной сам не способен это сделать, например, в случаях глубокой депрессии пациента. Если речь идет о несовершеннолетнем, который отказывается от необходимого для его здоровья лечения из-за страха или из-за желания избежать болезненных процедур, в таких случаях применение силы считается легитимным, даже когда имеется в виду обыкновенное стоматологическое лечение.

ГЛАВА II.

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ И НРАВСТВЕННЫЙ АСПЕКТЫ

В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ЖИЗНИ И СМЕРТИ

ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ВРАЧА С ПАЦИЕНТОМ

§ 1. Социологический анализ проблемы:

правомерно ли отдавать предпочтение кому-либо в лечении?

Вопрос о предпочтении лечения или спасения жизни больных является одной из сложнейших проблем медицинской этики. Ситуации, когда врач обязан сделать выбор между спасением жизни одного человека за счет жизни другого или воспротивиться такому решению, нередко встречаются в медицинской практике. Особенно часто они возникают на поле боя, в полевых условиях или во время массовых поражений в гражданских условиях, например, в результате крупных дорожных катастроф.

В подобных ситуациях невозможно философски подойти к вопросу «вправе ли ты решать, кому жить, а кому нет»: врач вынужден сделать выбор сам, не дожидаясь решения комиссии социологов. Но вот какими критериями будет руководствоваться врач, какие факторы должны или не должны влиять на его решение, не только возможно, но и необходимо рассмотреть заранее и попытаться установить определенные параметры, которыми должен руководствоваться медицинский персонал в экстремальных условиях. Другими словами, речь идет о том, чтобы попытаться снять с плеч врача ответственность (моральную, религиозную, юридическую), которая возникает в случае, когда кардинальные решения являются результатом тех или иных личных взглядов самого врача, а не представляют собой некие безличностные критерии общества, которыми врач лишь руководствуется.

Необходимо, чтобы общество взяло на себя решение этой дилеммы и перевело бы ее из области индивидуальной в область социальную, где важную регулирующую роль приобретает моральная норма. Моральная норма выступает в двояком виде — как элемент моральных отношений и как форма морального сознания. С одной стороны, это норма поведения, постоянно воспроизводимая в однотипных поступках множества людей как нравственный закон, обязательный для каждого человека в отдельности. Во всяком обществе существует объективная потребность в том, чтобы в определенных, часто повторяющихся ситуациях люди поступали однотипным образом. Эта потребность и реализуется посредством моральной нормы. Ее обязующая сила для каждого отдельного человека основывается на воздействии массового примера, общественного мнения, власти коллективной привычки и на других формах практически выраженной воли общества, проявляющейся в сложившихся в данном обществе нравах. Нравственным сознанием моральная норма формулируется в виде повеления, равно обращенного ко всем людям, которое они должны выполнять неукоснительно в самых различных случаях.

Однако сами по себе моральные нормы не могут служить исчерпывающим руководством в моральной деятельности. Их осуществление предполагает в личности большую душевную энергию, творчество и такт, позволяющие применить норму к сугубо индивидуальным, неповторимым ситуациям. Вопрос о способах применения тех или иных моральных норм нужно решать конкретно, с учетом определенных условий и обстоятельств. При этом нужно также исходить из более обобщенных моральных представлений — принципов, идеалов, понятий справедливости, добра, зла и других. Следование нормам морали не означает, что личность каждый раз осуществляет рациональную процедуру их применения к конкретным обстоятельствам. Одна из важнейших, а вместе с тем и самых трудных задач воспитания состоит в том, чтобы моральные нормы стали внутренней потребностью, приобрели форму склонностей, привычек человека и выполнялись без внешнего и внутреннего принуждения. Это является также и признаком нравственной зрелости личности.

Каковы же должны быть те принципы, руководствуясь которыми врач примет правильное решение?

Есть мнение, особенно распространенное среди специалистов-медиков, что единственным в таком вопросе должен быть профессиональный критерий. Ничто другое не должно влиять на врача: возраст пациента, его национальность, полезность для общества. Врач должен быть нейтральным в этом вопросе. На первый взгляд, это мнение кажется очень правильным.

Равенство — отношение между людьми, в рамках которого они имеют одинаковые права на развитие творческих способностей, на счастье, уважение своего личного достоинства. Оно является ключевой идеей морали, исторически возникающей как альтернатива кровнородственной замкнутости и социальной обособленности людей, их фактическому, экономическому и политическому неравенству. Наиболее адекватным выражением принципа равенства в морали является золотое правило, из формулировки которого вытекает универсальность моральных требований, их распространенность на всех людей, независимо от их семейного положения и условий жизни, и всеобщность моральных суждений. Эта всеобщность заключается в том, что при оценке поступков других людей человек исходит из тех же оснований, что и при оценке собственных поступков. При этом равенство означает не отождествление себя с другими, а признание за другим человеком самоценного значения. Идея равенства получает нормативное выражение в принципе альтруизма и соответствующих требованиях сострадания, милосердия и соучастия. Как показывает исторический опыт, моральное равенство может быть практически реализовано только при определенном социально-политическом и культурном статусе людей, который характеризуется экономической и политической самостоятельностью, возможностью повышения образовательного и профессионального уровня, духовным развитием при непременной ответственности каждого члена общества за результат своей деятельности. Но если вдуматься поглубже, становится ясно, что критерий голого профессионализма не может существовать в чистом виде, не затрагивая личность самого врача, его профессиональную систему моральных ценностей.

Трудно представить, что при выборе — оперировать раненного солдата или раненного врага — будет задействован только профессиональный критерий. А если этот «второй» не враг, а просто 89-летний старик? Неужели вопрос о полезности для общества не сыграет свою роль? А если этот старик — ученый-ядерщик, от разработок которого может зависеть успех всех боевых действий, ситуация поменяется? Ясно, что профессиональный критерий является очень важным в решении социально-этических проблем в медицине, но ни в коем случае не может претендовать на свою абсолютность и исключительность.

Во время второй мировой войны в одном из госпиталей лежали две группы солдат. Первая группа больных сифилисом и другая группа раненых на поле боя бойцов. Пенициллина хватало только на одну группу. Что перевесит — заслуги прошлого, и тогда нужно лечить раненых, или потенциальная польза, которая может выйти от излечения больных сифилисом, направляющихся после этого на фронт? Главный врач этого госпиталя взял на себя решение этого вопроса и ввел пенициллин больным сифилисом. Как мы видим, профессиональный критерий врача уступил место критерию «полезности» для общества. Но является ли этот критерий исчерпывающе абсолютным? Конечно, нет. Жизнь человека является ценностью сама по себе вне всякой значимости от ее пользы для общества.

В Талмуде рассматривается следующая ситуация: в пустыне идут два путника. У одного из них есть достаточно воды для того, чтобы дойти до населенного пункта. У другого нет ничего. Если они поделятся запасом воды — оба погибнут в пустыне. Как быть? Мудрец по имени Бен Птора говорит: поделятся и умрут. Но пусть один не видит смерти другого. Раби Акив говорит: твоя жизнь важнее, чем жизнь товарища. Пусть выпьет и живет хотя бы один. Раби Акива пользуется принципом очередности: в чьих руках сейчас вода. Или кто первым пришел к воде. Поэтому, несмотря на то, что нет никакой возможности предпочесть жизнь одного человека жизни другого, тем не менее, мы можем и обязаны выбрать жизнь одного из них, чем смерть двоих. Первый мудрец — Бен Птора — не согласен с ним: принцип очередности также не может быть критерием в вопросах жизни и смерти. Поэтому лучше умереть, чем взять такой грех на душу. А как быть, если у тебя есть только одна фляга воды и ты должен решить, кому из этих двоих ты должен ее дать? Или этим двоим нужно поделиться? Тут мы вплотную подходим к ситуации, напоминающей нам дилемму врача на поле боя; только у него в руках не фляга воды, а ампула пенициллина.

Но почему бы, например, им не бросить жребий — кому пить воду? В таком случае вся ответственность снимается с плеч врача или самого больного, и он уже не может пить воду с чистой совестью, т. к. не он решил оставить товарища умирать в пустыне, а жребий! Но кто сказал, что отдать решение вопроса на волю случая также не является активным действием, вмешательством в ситуацию, когда вода отбирается у ее хозяина, потому что такой выпал случай?

Галаха пытается решить этот вопрос таким образом: пациент, пришедший к врачу, становится как бы обладателем права на лечение, и если в случае откладывания лечения его жизнь может оказаться в опасности, ни у кого нет морального права отбирать ее во имя другого. Поэтому с того момента, когда он попал в поле деятельности данного врача, никакие другие факторы не могут уже быть релевантными.

Но если такая сложная ситуация — предпочтение одного больного другому — вызывает большие трудности, то случай, когда нужно предпочесть жизнь одного человека нескольким, кажется просто неразрешимым. Неужели фактор численности может стать решающим в вопросе жизни и смерти? Существуют ряд философов, социологов, однозначно отвергающих принцип численности: нам нельзя приносить в жертву одного человека, чтобы спасти пятерых. Ведь если идти по этому пути, то можно было бы спасти 10–15 неизлечимо больных людей, нуждающихся в трансплантации разных жизненно важных органов, пожертвовав при этом всего одним молодым и здоровым «донором».

Должен ли врач руководствоваться правилом очередности даже тогда, когда ясно, что при этом погибают многие другие? Галаха подходит к этому вопросу с точки зрения бесконечной ценности жизни каждого человека в отдельности. Нет никакого преимущества у группы людей перед одним человеком, потому что  речь идет о качественных параметрах, при которых количество не имеет совершенно никакого значения. Святость человеческой жизни, по Галахе, подразумевает среди прочего то, что жизнь человека является ценностью сама по себе и ни в коем случае не может служить средством для достижения другой, пусть святой цели.

Итак, опытом жизни, религиозно-этическими учениями проблема сформулирована и поставлена вполне определенно: может ли один пациент иметь преимущество перед другими, когда врач должен делать выбор между двумя критическими случаями. Попытаемся определить правильные пути ее решения, опираясь на результаты исследования общественного мнения пациентов, а также экспертных оценок, высказанных специалистами.

Опросы различных граждан показали, что и в Беларуси, и в Израиле только небольшая доля опрошенных (в первом случае 17%, а во втором 23%) признает некоторое право преимущества в лечении для людей, особенно полезных для общества. Подавляющее же большинство граждан обеих стран отвечают на такую постановку отрицательно. Причем острота отрицательной позиции по данной проблеме рельефнее и жестче выражена в Беларуси, где в условиях длительного существования привилегий для лиц, находящихся во властных структурах, сложилось особенно негативное отношение большинства населения ко всяким социальным предпочтениям, особенно в сфере здравоохранения.

Еще более решительно отвергают возможность и оправданность каких-либо предпочтений одних пациентов другим специалисты-медики и юристы. Подавляющее большинство из опрошенных нами экспертов считают, что решение названной проблемы всецело находится в сфере медицинской этики. В случае применения ее категорий и норм к конкретной ситуации, когда приходится делать выбор между двумя или большим количеством пациентов и решать, кому из них первому оказать врачебную помощь, 92% проинтервьюированных экспертов считает, что все должно определяться жизненными показаниями больного по степени тяжести его состояния. Если же возникает экстремальная ситуация и требуется экстренное вмешательство для спасения не одного, а нескольких пострадавших, то для оказания помощи, считает заместитель главного врача Минской городской клинической больницы № 7 Л. А. Миготина, должен выбираться в первую очередь так называемый «перспективный пациент», которому еще можно помочь. Например, если один пострадавший находится в агонии, а другой — в предагональном состоянии, и у него есть шансы «выбраться», то помощь, вероятнее всего, будет оказана предагональному больному. Здесь, как и в любом другом случае, единственный критерий в выборе позиции врача — жизненные показания пациента. Помощь оказывается тому человеку, у которого существует шанс спасения жизни. Если у обоих пострадавших такой шанс есть, помощь оказывается в первую очередь тому, чьи повреждения более тяжелые.

На случай возникновения чрезвычайных ситуаций, при которых в опасности оказывается не один человек, а более или менее многочисленная группа пациентов, в здравоохранении Беларуси имеется специальная инструкция, в которой четко определены действия бригады врачей скорой помощи. Первая бригада, прибывшая на место происшествия, сразу же ориентируется в ситуации и определяет, кому по степени тяжести состояния должна быть оказана помощь в первую очередь, и сразу же вызывает дополнительные бригады скорой помощи. Руководитель этой операции производит так называемую «сортировку» пострадавших именно по степени тяжести их состояния. То же самое производится в случае, если одновременно поступает большое количество тяжелых больных в приемное отделение больницы.

Для подготовки оперативных и эффективных действий на случай экстремальных ситуаций в больницах Беларуси проводятся время от времени специальные учения, чтобы в необходимых условиях действия медперсонала были максимально правильными и четко отлаженными. В Минской городской клинической больнице скорой помощи, например, действует приказ, предусматривающий принятие всех полномочий по руководству действиями медперсонала в чрезвычайной ситуации главным хирургом. Все службы должны беспрекословно выполнять его распоряжения, осуществлять быструю сортировку — кого из пациентов в реанимацию, кого — в травматологию, кого — в урологию, и т. п. Такие учения многое дают для эффективной подготовки персонала, позволяют отработать слаженную систему действий на случай подобных критических ситуаций, когда необходимо оперативно оказать максимально эффективную помощь всем пострадавшим, не оставив без внимания ни одного человека. Однако и в таких чрезвычайных ситуациях действует единственный и единый для всех работников лечебного учреждения критерий, органически соединяющий в себе моральные и профессиональные требования, — выбор первого пациента осуществляется по жизненным показаниям.

Анализ и обобщение приведенных случаев отношения врача к выбору первоочередного пациента, мнений самих пациентов, собранных нами в процессе социологического опроса, позиций самих врачей в тех случаях, когда они оказываются перед необходимостью сделать такой выбор, позволяют, по мнению диссертанта, сделать следующие выводы о критериях в вопросе о предпочтении оказания врачебной помощи пациенту.

Критерии первый: равноправие всех больных вне зависимости от их возраста, социального статуса, важности для общества, пола, религиозной, политической, расовой или иной принадлежности. Тот же принцип сохраняется в ситуации, когда речь идет о некоем больном, являющемся знакомым, другом, родственником врачу. Врач не имеет право, с точки зрения Галахи, прервать лечение одного больного и начать лечить другого, своего знакомого или частного пациента.

Вместе с тем, если речь идет не просто о лечении, а о спасении жизни, то, с точки зрения Галахи, играет роль общественная значимость пациента. Представим теоретически такую ситуацию: в военно-полевой госпиталь будут доставлены двое больных, жизнь которых находится в опасности, но один из них рядовой, а другой Верховный Главнокомандующий. В таком случае спасти следует сначала Главнокомандующего.

Второй критерий: в установлении предпочтения в лечении действует критерий «минимального здоровья». Согласно этой идее, врачу следует обеспечить минимальный уровень здоровья своих пациентов и только потом заниматься «особыми случаями», например, процедурами, связанными с лечением дизентерии. Они должны осуществляться раньше, чем удаление камней из почек или даже операции на «открытом сердце», при условии, что при этом не наносится непоправимого вреда пациенту и жизнь его не находится в сиюминутной опасности.

В глобальных масштабах макроструктур здоровье большинства членов общества минимально обеспечивается, даже если при этом его отдельным членам угрожает опасность. Например, общество должно выделить сначала средства на борьбу с эпидемией холеры, а уж потом строить кардиологические центры по пересадке сердца. Напомним, что речь идет только о тех случаях, когда врачи, общество находятся перед трагическим выбором «или-или». Разумеется, что общая тенденция деятельности медицинского персонала на всех уровнях от врача до министра здравоохранения должна состоять из сочетания всех видов лечения одновременно и планомерно.

Третьим критерием является требование «спасения жизни человека не за счет смерти другого». Идея этого критерия заключается в том, что в ситуациях, когда речь идет непосредственно о спасении жизни человека, врач имеет право по своему усмотрению прервать лечение одного больного и заняться оказанием неотложной помощи другому, если его жизни угрожает опасность. При этом не допускается прерывание лечения пациента, находящегося в критической ситуации, для того, чтобы спасти другого, или других, жизнь которых также находится в опасности. Поэтому, если, например, рухнул дом, под руинами которого погребено много людей, а на руинах лежит только один человек, врачу следует начать именно с него, если он тяжело ранен. Что же касается вопроса очередности в ординарном лечении больных, то в таких ситуациях действует принцип очередности, и врачу надлежит лечить раньше того, кто пришел первым.

Эти критерии, по мнению диссертанта, должны неукоснительно применяться по отношению как к отдельным пациентам, так и в масштабах больших сообществ, когда проблема предпочтений в лечении становится проблемой социологии управления массами и вопросы решаются уже на уровне миллионов: вкладывать ли огромные средства для создания условий, позволяющих делать пересадку печени, или создания диализы, приносящей пользу единицам, при этом требующей затраты огромных средств, или же эти деньги использовать для лечения заболеваний, носящих массовый характер: эпидемий, массовых поражений инфекционными болезнями, отравлениями и т. д.

§ 2. Новая социально-этическая проблема:

«Является ли зародыш человеком?»

33-летняя женщина по фамилии Новик, мать двоих детей, больная эпилепсией, на 28 неделе беременности неожиданно потеряла сознание. При падении получила черепно-мозговую травму. Она была срочно доставлена в больницу, где было зафиксировано кровотечение из левого уха и носа. Зрачки были расширены и не реагировали на свет. Г-жа Новик была подключена к аппарату искусственного дыхания. Ее состояние постоянно регрессировало, и через некоторое время томография мозга констатировала наступление «смерти мозга», ультразвуковое просвечивание показало, что зародыш в ее утробе жив, весит примерно 950–1150 грамм. Врачебный персонал больницы решил произвести кесарево сечение с целью спасти жизнь зародышу. Но неожиданно оказалось, что муж этой женщины, отец ребенка, не согласен с решением врачей и протестует против его «рождения». «На моем попечении остаются двое маленьких детей», — заявил господин Новик. — «Я работаю. Кто будет заботиться о новорожденном? Я буду вынужден уволиться. Кроме того, можете ли вы гарантировать, что ребенок родится нормальным?»

В больницу срочно был вызван дежурный судья, который после разбирательства вынес решение, запрещающее больнице производить кесарево сечение по следующим причинам:

так как зародыш не обладает самостоятельным статусом и не обладает никакими правами, а больница не обладает правом апотропуса над неродившимся зародышем;

так как больнице запрещается производить какие-либо медицинские процедуры на теле больной без ее согласия, при опротестовании родственников, не направленных на спасение ее жизни.

Суд отклоняет просьбу больницы о разрешении на проведение операции.

После отключения от приборов искусственного дыхания женщина была похоронена вместе с зародышем. В Талмуде в трактате «Арахин» разбирается такой вопрос: если женщина умирает во время родов в Субботу, можно ли принести нож для того, чтобы разрезать живот, извлечь оттуда зародыш? Ответ Талмуда интересен: «Почему вы спрашиваете об этом в учебных залах иешивы?» (Разве об этом стоит рассуждать? Конечно, можно принести нож в Субботу для спасения жизни человека). Другими словами, если бы судья руководствовался принципами Галахи, ребенок был бы спасен, но, с другой стороны, как быть с вопросом отца ребенка «Можете ли вы гарантировать, что он будет нормальный?»

Об этом говорится в Галахе в книге «Орах хаим», 329:3–4: «Мы обязаны спасти жизнь человека в любом случае, даже если заведомо известно, что он может прожить не более чем один час». Что же касается шансов, насколько ребенок будет нормальным, то точка зрения Галахи очень радикальна: не только в ситуации, когда есть сомнение о его нормальности, но даже если доподлинно известно, что родившийся ребенок не будет нормальным, его нельзя убивать, так как понятие «святости жизни» в Галахе является тотальным.

Поэтому, с точки зрения Галахи, медицинский персонал больницы обязан был, невзирая ни на что, под свою ответственность, произвести кесарево сечение.

Но неужели сам отец ребенка не имеет никаких прав на свое потомство? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо рассмотреть статус самого зародыша. Существует несколько точек зрения, принятых среди социологов, занимающихся этой проблемой, ведущих спор между собой, с какого же момента зародыш является «человеком», иными словами, вызывает к себе некое наше нравственное отношение? На уровне, когда жизнь еще находится в потенциале, в виде неоплодотворенной яйцеклетки или сперматозоида, в мире существует относительный консенсус мнений.

Споры ведутся о том, с какого момента зародыш начинает обладать какими бы то ни было правами. Сторонники этой теории называют себя эсенциалистами — от латинского слова esens «существо». С первого же момента оплодотворения яйцеклетки она приобретает генетический код, который в конечном итоге является определяющим в сознании человеческой личности. И если у сперматозоида или яйцеклетки есть один шанс на миллион стать в конечном итоге человеком, то у уже оплодотворенной яйцеклетки шансы выжить очень большие, и она начинает процесс, который почти необратим, — становится зародышем, а затем и человеком. Поэтому, например, католичество, придерживающееся точки зрения эсенциалистов, запрещает использовать внутриматочные противозачаточные средства, которые как раз и разрушают оплодотворенную яйцеклетку, но разрешает пользоваться внематочными средствами, такими, как презервативы и т. д. И поэтому аборты католичкам на любой стадии беременности категорически воспрещаются.

Представители другого течения говорят, что искусственное прекращение беременности нравственно оправдано до того момента, когда впервые возникает в зародыше мозг. Этот этап наступает после 4–6 недель беременности. Точно так же, как прекращение жизни человека сегодня мы считаем с момента «смерти мозга», а не смерти сердца или отсутствия дыхания, как это было принято ранее, началом жизни мы считаем зарождение мозга. Эта группа называет себя сапинистами от слова sapiense — разум.

Третья группа придерживается мнения, что аборт возможен лишь до той стадии, когда зародыш способен потенциально просуществовать вне утробы матери. Эта группа взяла основным критерием появления в мире «человека» жизненную силу — uiability.

Четвертая группа, самая «либеральная», говорит о том, что зародыш становится существом, обладающим правами на нравственное к себе отношение только лишь с момента рождения. Поэтому можно, с их точки зрения, производить аборты в любой период беременности. Зародыш считается человеком только с прекращением физического контакта с матерью путем перерезания пуповины и принципиальной возможности самостоятельного существования.

Одна из известнейших в мире феминисток, борец за право женщины на свое собственное тело Джуди Томсон, которая является профессиональным социологом, убеждена, что право зародыша на жизнь является неукоснительным. Но не любой ценой. И если зародыш угрожает здоровью матери, он должен быть умерщвлен, несмотря на его право на жизнь. Его право на жизнь не обеспечивает ему жизнь, не дает ему никакого права на получение средств жизни. Мое право на жизнь не позволяет тебе меня убить, но не заставляет тебя меня кормить. Поэтому мать не обязана «содержать на иждивении» зародыша в ее утробе. Она может его «выгнать» оттуда, когда ей захочется, но если она его там оставляет — это ее личный «красивый поступок». Оппоненты Джуди Томсон в один голос кричат, что так обстоит дело только с «непрошеным гостем», но она само позволила зародиться в своей матке этому «иждивенцу», поэтому в тот же момент она взяла на себя обязательства обеспечивать его всем необходимым до самого рождения.

До недавнего времени прекращение беременности было целью предотвратить в дальнейшем возможность стать родителями данного зародыша, и оканчивалось оно неминуемой смертью зародыша. В наши дни, с развитием технологии в медицине появилась возможность прекратить беременность, не нанося вреда самому зародышу, который может быть пересажен в матку женщины, которая не способна забеременеть естественным путем, но при этом способна выращивать зародыш в своей матке. В этой ситуации создаются далеко идущие последствия, потому что мать, даже с точки зрения Джуди Томсон, имеет право на свое тело, но она не имеет право убивать зародыш. Поэтому в ситуации, когда для прекращения беременности смерть зародыша неизбежна, женщина имеет право освободиться от него ценой его же жизни, но при этом прав на зародыш у его матери нет никаких. Он не является ее собственностью, и поэтому у нее нет никаких прав требовать его умерщвления, если есть возможность прекратить беременность без вреда для зародыша.

В одной из дискуссий по поводу социально-нравственных критериев в медицинской этике в вопросах искусственного прекращения беременности был поднят вопрос, насколько было бы нам легко рассуждать о разрешении на аборт, если бы живот женщины был бы абсолютно прозрачным, и она могла бы визуально установить контакт со своим зародышем. Повлиял ли бы тогда факт прозрачности живота на позиции социологов, юристов, врачей и, наконец, самой женщины? Возможно, многое тогда бы изменилось. Но вот медицинская технология сумела приблизить такую фантастическую ситуацию к действительности и при помощи обыкновенного ультразвукового аппарата каждая женщина свободно может видеть живого зародыша в своем теле, наблюдать не только общие его очертания, но и различать пол зародыша, видеть его лицо, руки, ноги. Сможет ли женщина, общество в целом, дать санкцию на умерщвление зародыша, которому они сейчас «смотрят в глаза»?

Можно было бы заострить эту проблему и спросить, с точки зрения людей, придерживающихся либеральных позиций в вопросе о свободе абортов, таких как Джуди Томсон, Р. Клайн и других, нравственно ли с их точки зрения использовать ткани извлеченных зародышей для изготовления лекарств. Ведь известно, что болезни Эльцхайлера и Паркинсона сильно затормаживаются при применении тканей зародышей. И кто знает, не наступит ли в ближайшем будущем тот день, когда кто-то решится для заработка беременеть в «фармакологических целях»? Или же в медицинских целях для опытов. Или выращивать их в лабораторных условиях как потенциальных доноров для «нормальных» людей.

И тут мы подходим к важной социально-этической теме, получившей свое название в научной литературе как «скользкий уклон» (The Slippy Slope). Этот термин подразумевает некую ситуацию, в которой мы воздерживаемся от первого шага не потому, что он сам по себе опасен, а потому, что потом трудно удержаться от второго и последующих шагов, которые нам нежелательны, но уже невозможно им противостоять, так как был сделан первый шаг на эту «скользкую дорожку». Например, по этому принципу общество борется с «легкими наркотиками» только потому, что они могут привести, в конечном счете, и к использованию «тяжелых наркотиков». По таким же принципам следует бороться с искусственным прекращением беременности в раннем периоде (до 12 недель со дня зачатия) потому, что таким образом можно скатиться и до разрешения на аборты и в более поздний период. Ведь трудно найти существенную разницу между 12 и 13 неделей беременности или между 17 и 18 неделей и т. д. Другими словами, понятие «скользкого склона» неразрывно связано с общей идеей человеческой совести, когда трудно четко, раз и навсегда поставив точки над «i», закрыть этот сложный и тонкий вопрос.

Совесть — категория этики, выражающая нерасторжимую связь морали и человеческой личности, характеризующая способность личности осуществлять моральный самоконтроль, самостоятельно формулировать для себя нравственные обязанности, требовать от себя их выполнения и производить самооценку личности (во многих европейских языках слово «совесть» этимологически значит «совместное знание», в русском языке оно имеет такой же смысл и происходит от слов «со» и «ведать» — «знать»). Совесть может проявляться не только в форме разумного осознания нравственного значения совершаемых действий, но и в форме эмоциональных переживаний, например, в чувстве «угрызений» совести или в положительных эмоциях «спокойной совести». Моральную личность характеризует чувство неудовлетворенности собой, неукротимое стремление к самоусовершенствованию, т. к. ей свойственно брать на себя вину за моральную неустроенность мира. Поэтому совесть никогда не может быть спокойной. Совесть врача — это субъективное осознание личностью своего долга и ответственности перед больным. Но форма этого осознания такова, что оно выступает как долг и ответственность человека перед самим собой. Совесть врача свидетельствует об укорененности морали в его личности, в ее духовной глубине. Руководствуясь личной совестью, врач берет на себя бремя суждения о добре и зле, сам задает критерии моральной оценки. Эта субъективная форма проявления совести послужила источником множества идеалистических интерпретаций данного понятия в истории этической мысли. Совесть истолковывалась как голос «внутреннего Я», проявления врожденного чувства, как единственное основание морального долга. Ее часто противопоставляли не только повиновению внешним авторитетам, но также требованиям, предъявляемым врачу обществом.

В действительности совесть органически связана с природой человека как общественного существа. Если стыд выражает зависимость индивида от общества, то совесть показывает зависимость общества от личности, она фиксирует тот идеальный, совершенный образ человека и общества, который задается данной личностью (не случайно про морально безупречного человека говорят, что он является нашей совестью). И если совесть человека, его внутренние убеждения приходят в столкновение с повелениями, идущими извне, то происходит это потому, что объективная действительность по-разному отражается в сознании различных социальных групп, в официальных и общественных институтах и убеждениях отдельных людей. Источник этих столкновений — общественные противоречия и социальная несправедливость, конфликты классовых и групповых интересов. При разрешении таких ситуаций одинаково опасно как снижать высокую требовательность совести, деградируя тем самым в цинизме, так и оставаться на позиции абсолютной святости, отказываясь от практического благоразумия, компромиссов, хотя в каждый конкретный период какая-то одна из этих двух крайностей оказывается более ярко выраженной, а, следовательно, и наиболее опасной.

Этот же аргумент «скользкого склона» используется и в спорах по проблеме эвтаназии, которая является пограничной: существует опасность повторения ситуации, принятой в нацистской Германии, когда после умерщвления терминальных больных перешли к умерщвлению слабоумных, умалишенных, а потом и родившихся калек и уродов. Подробнее об идее «скользкого спуска» мы поговорим позже, когда будет обсуждаться тема эвтаназии.

Если мы принимаем во внимание, что уже сегодня в руках врачей есть очень большие возможности, которые автоматически создают новые ситуации, сталкивающие нас со сложными социально-этическими проблемами, то социологи должны постараться установить четкие критерии не только в уже сложившихся проблематичных ситуациях, но также и в таких, которые, по всей видимости, возникнут в довольно близком будущем.

Как известно, уже сегодня врачи производят операции по оплодотворению яйцеклетки «в пробирке», то есть вне утробы матери. Яйцеклетки, оплодотворенные или нет, а также сперматозоиды, могут быть заморожены и храниться долгое время при низких температурах, а потом быть разморожены и использованы для создания зародыша, который может родиться спустя долгие годы после смерти родителей. Женщины, неспособные по каким-то причинам выносить плод, заключают договора с «чужой женщиной», в матку которой пересаживаются оплодотворенная яйцеклетка. «Чужая женщина» выращивает зародыш и рожает той, первой, ее ребенка. Или же, наоборот: женщина, способная нести плод, но не способная забеременеть из-за отсутствия яйцеклеток (бесплодная), может принять в свою матку яйцеклетку «чужой женщины», которая была оплодотворена в лабораторных условиях мужем «бесплодной женщины».

Все эти новые возможности медицины ставят перед социологами новые проблемы: кого считать настоящей матерью? Ту, которая носила и рожала, или же ту, которая дала свой генетический код через свою яйцеклетку (ведь ребенок будет похож именно на нее). Может ли женщина-инкубатор, которая по договору взялась выращивать не свою оплодотворенную яйцеклетку, отказаться отдать родившегося ребенка (известный нашумевший случай в США). Может ли женщина, отдавшая свою оплодотворенную яйцеклетку на «сохранение» чужой женщине, отказаться получить родившегося ребенка, если окажется, что он родился с «дефектом».

Имеет ли право женщина-инкубатор сделать аборт, если решила изменить свое же мнение. Кому принадлежит сперма или яйцеклетка после смерти «донора»?

Постепенно социология приходит к мнению, что понятия материнства и отцовства перестают быть однозначно биологическими. Особенную остроту медицинской этики приобретают эти вопросы именно потому, что никто другой, кроме врачебного персонала, не способен произвести подобные операции по возникновению или же прекращению беременности.

Вопрос о критерии врачебной нравственности составлял одну из важнейших проблем медицинской этики на протяжении всей ее истории и решался по-разному, в зависимости от понимания природы и происхождения самой морали. Сторонники различных этических направлений выдвигали в качестве критерия нравственности то человеческую природу, то волю Бога, то самоочевидные принципы разума и так далее. С точки зрения социологии, действительным основанием (и соответственно критерием) нравственности является объективная историческая необходимость, определенным образом преломляемая в потребностях и интересах людей, классов, социальных групп. Эти потребности и интересы, в свою очередь, отражаются в представлениях о справедливости, добре и зле, в содержании моральных требований. С развитием медицины исторически изменялось и содержание ее моральных требований. Одни из них совершенно меняли свой смысл, другие оставались в силе, поскольку сохранились некоторые общие для всех эпох условия лечения. В рамках общей проблемы обоснования нравственной системы и ее принципов решается и более частный вопрос о специфически моральном критерии оценки конкретных поступков врача и обоснования отдельных моральных требований в лечении. Поскольку общая тенденция социально-исторического развития общества уже нашла отражение в моральном сознании врача в виде моральных принципов, нравственного и общественного идеалов, норм и тому подобного, то частные оценки и решения о выборе поступка обосновываются обычно с их помощью. На каждого отдельного врача ложится, главным образом, задача осознанно относиться к общим моральным принципам и уметь правильно применить эти общие положения к конкретным условиям лечения.

В свете вышесказанного, если мы вернемся к случаю с семьей Новик, описанный нами в начале данной главы, можно легче понять поставленную перед нами проблему не только с точки зрения нравственного поступка искусственного прекращения беременности, но также и статуса самого зародыша. Имеют ли родители на него права? И если зародыш никаким образом не мешает женщине, госпоже Новик, потому что она по всем определениям уже мертва, а тело ее функционирует только благодаря приборам, то даже радикально настроенные феминистки, такие как Джуди Томсон, признают, что нет никакого основания «убивать». Человеческая жизнь — высшая ценность демократического общества и никому не может быть позволено покушаться на нее.

§ 3. Допустимы ли с социально-этической точки зрения опыты на людях

в медицинских целях?

Медицина больше, чем любая другая наука, черпает свои знания не только из научно-теоретических источников, но также и из опытно-эмпирических наблюдений, встречающихся во врачебной практике. В принципе, можно сказать, что почти любое лечение есть в некоторой мере эксперимент, потому что не всегда до конца ясно, как повлияет на конкретного больного предложенная ему микстура. Тем не менее, существует кардинальное различие между использованием медицинских средств (действие которых на пациента врачам неизвестно) для лечения больного и их использованием для проведения эксперимента на благо других больных в будущем. Другими словами, имеет ли право медицина использовать больных в качестве «подопытных кроликов» для продвижения медицинской науки вперед?

Необходимо отметить, что существуют очень многие медицинские проблемы специфического характера, которые не могут быть разрешены путем научно-теоретических исследований, а также в экспериментально-эмпирических опытах, проведенных на трупах или животных. Для решения многих таких проблем требуется проверка и апробирование на живых людях.

Именно поэтому в прошлом некоторые ученые медики самоотверженно, нередко рискуя жизнью, проводили медицинские опыты на себе с целью выяснения деятельности того или иного препарата для лечения неизлечимых в то время болезней. Так, например, Джон Хантер в конце XVIII века ввел себе в вену инфекцию, вызывающую сифилис, с целью нахождения противодействующего лекарства этой болезни, а лекарство против смертоносной тогда черной оспы было найдено ученым Эдвардом Жане в начале XIX века после того, как он заразил своего сына этой болезнью.

Истории медицины известны еще многие другие подобные случаи. Но только в начале XX века были зафиксированы первые случаи использования больных и здоровых людей в качестве «подопытных кроликов». Так, например, на Кубе в 1900 году Вальтер Рид заразил группу добровольцев желтой лихорадкой, не имея при этом вакцины для прививки от этой болезни и не обладая лекарствами для ее лечения.

Первый научно зафиксированный случай клинического опыта на больных людях произошел незадолго до окончания второй мировой войны, когда был использован антибиотик стрептомицин на больных туберкулезом легких. В США в этот же период начали проводить опыты на солдатах, не находящихся на передовой, на заключенных, иногда на душевнобольных. Опыты были направлены на поиск лечения таких тяжелых заболеваний как дизентерия, венерические болезни, малярия и т. д.

При проведении этих экспериментов не всегда были соблюдены такие принципы, как «осознанное согласие на участие в опытах», «низкая вероятность нанесения непоправимого вреда здоровью подопытного» и т. д. Требовалось лишь логическое обоснование для проведения эксперимента, положительный предварительный эксперимент на животных.

Нравственная предпосылка этим опытам заключалась в том, что вся нация должна мобилизоваться для военной победы. Поэтому каждый обязан пожертвовать свою долю обществу, даже ценой своего здоровья. Бойцы на передовой ведь рискуют своей жизнью ради всей нации без «выраженного на то согласия» и без обеспечения им условий «ненанесения непоправимого вреда их здоровью», поэтому и другие граждане обязаны принести пользу обществу.

Другие случаи проведения опытов над людьми происходили в фашистской Германии. В семидесяти «медицинских центрах» третьего рейха проводились опыты на тысячах заключенных концлагерей. Опыты на людях продолжались и после окончания второй мировой войны.

Приведем некоторые примеры.

В 1964 году в США был проведен опыт над недоразвитыми детьми, находящимися в специализированной больнице штата Нью-Йорк. Они были заражены воспалением печени, с целью найти эффективные средства борьбы с этой болезнью.

В 1973 году в Новой Зеландии, с целью исследования естественного течения болезни, группе женщин, больных раком шейки матки, без их на то ведома, было отказано в обычно принятом в медицине лечении, над ними проводились проверки и процедуры без их на то согласия.

В бывшем СССР в середине 80-х годов произошел масштабный скандал, когда Министерство здравоохранения распорядилось повсеместно использовать противополиомиелитную вакцину, несмотря на то, что она была испытана только на животных. В процессе эксперимента, в который по всей стране оказались втянутыми тысячи людей, в том числе и дети, выяснилось, что вакцина недостаточно ослаблена, иначе говоря, способна вызвать полиомиелит. Такое заключение привело к внутриведомственному скандалу. Однако и ныне, спустя десять лет, неизвестно, были ли пострадавшие от этого эксперимента.

Проблема проведения опытов над людьми представляется нам одной из самых сложных в медицинской этике. С одной стороны, общество стремится к обеспечению свободы всех граждан, включая и душевнобольных, и слабоумных и т. д. Отношение к любому человеку как к средству для блага других явно неправомерно, и поэтому никакой человек не может служить объектом для опытов. А без них современная медицина не может развиваться в полной мере. Возникает серьезная необходимость выработки четких социально-этических норм, регламентирующих проведение медицинских экспериментов над людьми.

Но, если речь идет не просто о мнении какого-нибудь специалиста, а о моральной норме, нравственном требовании, воспроизводимом в однотипных поступках множества людей и делающем такие поступки обязательными как для всех, так и для каждого отдельного человека, необходимо считаться с позициями, которые занимают при решении проблемы допустимости опытов над людьми, с одной стороны, массы пациентов, а с другой, лечащие врачи. Проведенные нами опросы в Беларуси и Израиле показали, что в обеих странах большинство опрошенных пациентов считают опыты на людях в принципе допустимыми, но при условии, что они не наносят непоправимого вреда подопытному человеку. В Израиле такую позицию занимает 84% опрошенных пациентов, в Беларуси — на 14% меньше.

Более жесткую позицию, чем западные коллеги, отстаивают при решении данной проблемы белорусские врачи. Только 12% респондентов из числа опрошенных белорусских врачей высказались за возможность проведения опытов на пациентах. При этом они обращали особое внимание на необходимость разработки эффективно действующей системы социальной защиты и гарантий для человека, давшего добровольное согласие на участие в медицинских экспериментах. Уточняя и конкретизируя эту позицию, заместитель главного врача Минской городской клинической больницы № 4 М. С. Семенюк выделил в качестве безусловно обязательных при проведении медицинского эксперимента следующие факторы: 1. обязательное добровольное желание пациента и его возможность в любой момент прекратить свое участие в нем; 2. обязательные социальные гарантии со стороны государства; 3. возможность достойной оплаты за участие в опыте; 4. обеспечение максимальной безопасности для здоровья и жизни пациента. В случае каких-либо нежелательных последствий должна действовать эффективная гарантия полных прав для участвовавшего в экспериментах человека. При этом участник клинических испытаний должен быть проинформирован о целях, методиках, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности исследований и ожидаемых результатах. Только если при соблюдении всех этих требований он выражает добровольное согласие на участие в медицинском эксперименте, последний становится возможным и допустимым.

Однако подавляющее большинство интервьюируемых экспертов-врачей (88%) в больницах Минска заняло однозначно отрицательную позицию в отношении возможности проведения медицинских опытов на пациентах. При этом почти все опрошенные врачи, твердо отвергая возможность проведения опытов на людях, требовали четкого разграничения понятий «опыт на людях» и «клинические испытания медикаментов». Во втором случае — при испытании медикаментов — требуются, по крайней мере, два обязательные предварительных условия: 1. предшествующие испытания, проведенные на животных и давшие положительный эффект; 2. специальное разрешение Министерства здравоохранения на применение соответствующих препаратов. Когда предлагается к клинической апробации новое медикаментозное средство, то оно уже прошло испытания на животных и все биохимические и биологические тесты. Как правило, медикаменты в таких случаях не наносят вреда здоровью человека и за их действием тщательно наблюдает квалифицированный и опытный врач. То же самое относится и к апробированию нового медицинского оборудования. В обоих случаях риск сведен до минимума.

При проведении интервьюирования с минскими врачами выяснилось еще одно чрезвычайно важное обстоятельство. Все они в один голос подчеркивали, что проблема допустимости или недопустимости медицинских опытов над пациентами — это не только проблема высокого профессионализма (он, конечно, тоже важен), но, прежде всего, социально-этическая, даже философская. И это очень важно для правильного, согласующегося с требованиями морали, решения вопроса о том, насколько этичными, высоконравственными должны быть взаимоотношения врача и пациента, чтобы ни в коем случае не был нанесен вред здоровью человека. В широком, философском смысле речь идет о развитии и реализации таких моральных (и профессиональных) качеств врача, пациентов, да и всего общества в целом (глобальный аспект проблемы) при решении проблемы допустимости или недопустимости медицинских опытов над человеком, которые, даже если бы их хотели проводить над социальными аутсайдерами (например, над преступниками, находящимися в заключении), будут соответствовать моральным качествам, нормам и требованиям всего человечества в целом.

В связи с этим возникает целесообразность конкретизации самого понятия «моральные качества» применительно к рассматриваемой проблеме допустимости или недопустимости клинических экспериментов над пациентами. «Моральные качества» — понятие нравственного сознания, с помощью которого в общественной жизни выделяют и характеризуют наиболее типичные, с моральной точки зрения, черты поведения людей. Моральные качества (великодушие, правдивость, щедрость, скромность и т. д.) характеризуют поступки, независимо от того, кем они совершаются, и отдельные стороны поведения определенной личности, выступающие в качестве ее характера. Например, понятие «честность» может употребляться применительно к действиям, независимо от того, кем они совершаются (честный поступок), а может обозначать нравственную черту человека или группы людей, которые всегда поступают честно. Моральные качества разделяют на положительные и отрицательные (которые иногда именуются добродетелями и пороками). Понятие «моральное качество» является более общим и сложным по сравнению с моральной нормой. В нем не содержится конкретного указания на то, какие действия должен и какие не должен совершать человек, а в обобщенной форме характеризуются и оцениваются определенные стороны его поведения. Такое, например, качество как требовательность, находит выражение в целой совокупности поступков. Моральное требование, выраженное с помощью этого понятия («Люди должны быть требовательными к себе и к другим»), предполагает целый ряд более честных норм поведения, и человек сам должен решать, как ему следует поступить в зависимости от конкретной ситуации, чтобы проявить свою требовательность.

В понятии «моральные качества» наряду с предписанием обязательно содержится оценочная сторона: выражение определенного (положительного или отрицательного) отношения к нему. Поэтому определенные качества поступка (или человека) являются критерием его моральной оценки (например, «данный поступок есть зло, потому что он является предательством»).

Впервые понятие «моральное качество» было выделено в древнегреческой этике (понятие добродетелей у Аристотеля), причем упор здесь делался на качестве личности. Такое понимание качества морального сохраняется и в этике средневековья. Буржуазные просветители и особенно социалисты-утописты усматривали в моральном качестве уже не столько свойства характера, сколько способы поведения, характерные для того или иного общества. Исходя их того, что человек есть продукт обстоятельств, они считали, что добродетели и пороки обусловлены характером общества, а не самого человека. Чтобы сделать нравственным человека, надо изменить общество. Хотя свойства характера объективно детерминированы и социальными условиями жизни, и психофизиологической конституцией человека, тем не менее, в своем моральном содержании они являются благоприобретенными и зависят от качества деятельности, реальной жизненной позиции личности.

Следовательно, каждый конкретный человек несет ответственность за свои моральные качества.

С точки зрения Галахи, существует ситуация, когда медицинские опыты над людьми разрешаются. Важно отметить, что это «принципиальное позволение» не может быть использовано автоматически, а требует тесного сотрудничества с признанным авторитетом в Галахе, выносившим свои решения в каждом отдельном случае. Как бы то ни было, всегда должны быть соблюдены следующие требования:

опыты должны быть научно-теоретически обоснованы;

должны производиться лучшими специалистами в этой области;

участие в опытах должно быть абсолютно осознанным и добровольным;

подопытный имеет право в любой момент прекратить эксперимент;

нет никакой опасности для его жизни.

В ситуациях, когда больному угрожает неминуемая гибель, и уже были использованы конвенциональные средства для его спасения, можно с согласия больного, дать ему экспериментальное средство, с учетом большой вероятности положительного действия для спасения жизни больного.

В ситуации, когда жизнь больного не находится в опасности, но он очень страдает и мучается от своей болезни, и обычно принятые средства ему не помогают, можно с его согласия испробовать на нем опытным путем экспериментальное средство, если существует большая вероятность, что это средство может ему помочь.

Требование осознанного согласия подопытного исключает возможность проведения опытов над душевнобольными, слабоумными, детьми, подростками, над лицами, находящимися в бессознательном состоянии, если нет на то согласия его прямых родственников. Но опыт может быть произведен с целью спасения такому больному жизни.

Социологии отведено особое место в установке моральных критериев в поведении общества. В каждом обществе необходимо создать общественно-государственные комиссии по контролю над проведением медицинских опытов над людьми, предотвратить использование «слабых слоев населения», вынужденных материально согласиться на участие в опытах. Статистический контроль над процессом проведения опыта позволяет в момент прояснения результатов опыта немедленно его прекратить, даже если опыт не достиг уровня научного доказательства. Так, например, в случае, когда больным воспалением коры головного мозга, страдавшим от бактерии под названием Herpes simples encephalitis, оканчивающимся в 70% случаев смертью больных, было предложено экспериментальное средство, больных разделили на две группы. Первой группе давали «поддельное лекарство», носящее в медицине название «Инбо» — внешне ничем не отличающееся от экспериментального средства, второй группе давали настоящее, опытное лекарство. Как только стало ясно, что в первой группе смертность достигла 70%, а во второй 28%, общественная комиссия по наблюдению за опытом тут же его прекратила, хотя, с научной точки зрения, эти данные нельзя считать доказывающими эффективность экспериментального средства.

Ответственность — это вопрос о личном моральном долге. Если долг врача состоит в том, чтобы осознать, применить к конкретному положению и практически осуществить моральные требования, то речь идет о том, в какой мере эта задача выполняется или в какой мере врач повинен в ее невыполнении. Таким образом, ответственность — это соответствие моральной деятельности врача его долгу. В связи с этим проблема ответственности охватывает следующие вопросы: в состоянии ли врач вообще выполнять предписываемые ему требования; в какой мере правильно он их выполнял и истолковывал, как далеко простираются границы его врачебных способностей, должен ли врач нести ответственность за те последствия своих действий, на которые оказывают влияние внешние обстоятельства. Все эти вопросы решались теоретиками медицинской морали в зависимости от того, как им представлялось действительное положение врача в обществе, в котором он жил. В условиях родового и общинного строя врач полностью зависел от «судьбы» и одновременно считался повинным за все последствия своих действий, которые он не мог предвидеть. В современном обществе положение врача остается противоречивым.

Поэтому многие философы при решении проблемы ответственности либо признают человека целиком повинным в последствиях его поступков, не учитывая влияние внешних обстоятельств (экзистенциализм), либо объявляют человека практически невменяемым, полностью оправдывая его в том, что он неправильно понимает свой долг, не достигает тех результатов, которых добивается. С нашей точки зрения, вопрос об ответственности должен решаться конкретно исторически. Врач несет ответственность за профессиональное содержание своей деятельности в пределах тех возможностей, которые предоставлены наличными специальными отношениями и обстоятельствами. Что же касается его нравственного выбора, то ответственность в этом аспекте не ограничена ничем, кроме требований своей морали. Мера личной ответственности каждого находится в прямой связи с объективными возможностями и исторически достигнутым уровнем ответственного поведения в обществе. Она увеличивается соответственно развитию массовой общественной активности, сознательности людей, самодеятельности и творчества во всех областях жизни и деятельности. К ответственности необходимо подходить конкретно, исходя из органического единства прав и обязанностей, учитывая, какое место занимают индивиды и группы людей в системе социальных связей. Чем шире общественные полномочия и реальные возможности, тем выше мера их ответственности. Проблема ответственности врача — это, в конечном счете, вопрос о реальной нравственной свободе человека, которая зависит от свободы других людей и в полной мере осуществляется лишь в контексте всестороннего развития каждой личности.

Социологам, занимающимся проблемами медицинской этики, следует не только контролировать деятельность, связанную с проведением медицинских опытов на людях, но также вести педагогическую и разъяснительную работу среди профессионалов, осуществляющих практически данные эксперименты. Особенно это важно в стадии обучения молодых врачей, когда у студентов устанавливается их профессионально-этическая позиция. Именно социологам следует позаботиться о том, чтобы создать в обществе такую атмосферу, которая бы категорически отвергала любые данные, достигнутые путем нарушения основных человеческих норм морали.

§ 4. Социально-этические и профессиональные проблемы эвтаназии

Одним из основных принципов клятвы Гиппократа является принцип не давать яда никакому человеку, даже если он сам просит об этом. Со времен Гиппократа этот простой, на первый взгляд, принцип очень часто становился предметом споров и дискуссий среди специалистов, занимающихся проблемами медицинской этики. Всегда ли врачу следует прилагать усилия для продления жизни человека? При каких обстоятельствах ему не следует пытаться продлить жизнь? Существуют ли ситуации, при которых врачу все же нужно помочь больному умереть? Эти вопросы и многие другие, связанные с предсмертными ситуациями, рассматриваются в медицинской этике под общим названием «эвтаназия». Дословный перевод этого слова с греческого — «легкая смерть». В основном, речь идет о таких трагических ситуациях, когда человек страдает от неизлечимой болезни или находится в необратимом состоянии потери сознания или является новорожденным, страдающим от особенно сильного уродства.

В последнее время, когда возможности медицины позволили поддерживать искусственным образом жизненные функции уже практически мертвого организма, вопрос об эвтаназии зазвучал с особой силой.

Существуют различные виды эвтаназии: активный и пассивный, добровольный и принудительный. В добровольной эвтаназии больной сам просит врача ускорить его конец. При этом больной находится в полном здравии и рассудке, и решение его является взвешенным и свободным. В принудительной эвтаназии речь идет о ситуации, в которой мы не знаем, каково настоящее желание больного, так как он находится в бессознательном состоянии, и врачу самому надлежит принять это страшное решение. В данном случае, когда воля больного неизвестна, общество само выступает как бы апотропусом больного, принимая то решение, которое, как ему кажется, принял бы сам больной, находясь в здравом рассудке. Противники эвтаназии называют ее «убийство из жалости», дифференцируя при этом эвтаназию добровольную или принудительную. Сторонники эвтаназии утверждают, что жизнь не является сама по себе некой священной ценностью, а представляет собой функцию первостепенной важности для достижения высшей цели. Именно поэтому существуют некие идеалы в этом мире, ради которых люди готовы жертвовать своей жизнью. И если жизнь сама по себе теряет свою ценность из-за необратимого бессознательного состояния или же превращается в непрекращающиеся страдания, то в определенных случаях эвтаназия выступает как огромное милосердие к страдающему человеку и является не убийством из жалости, а «умерщвлением из милосердия».

Добровольная эвтаназия часто рассматривается как вид самоубийства, но характеризуется тем, что приходит с посторонней помощью, а также тем, что мотивы желания умереть трагическим образом являются явственными.

В США существуют законы, позволяющие применение добровольной эвтаназии лишь в таких случаях, когда больной, находясь в здравом состоянии и при полной ясности рассудка, нотариально заверив, составил просьбу об эвтаназии в случае, если окажется в терминальном состоянии в будущем.

Тем не менее, многие врачи отказываются от проведения эвтаназии по своим личным этическим соображениям. Нужно отметить, что в большинстве развитых стран мира самоубийство и попытка к самоубийству не считаются уголовно наказуемыми. Поэтому врачам подчас трудно выполнить волю больного, молящего об эвтаназии, ведь обязанностью врача является максимальное продление жизни, а не укорочение ее. При этом врачи не «навязывают» свои услуги пациенту, и если он отказывается от лечения, это его право.

Но тогда остается открытым вопрос, кому же следует «помочь» больному умереть? Родственники его вряд ли подходят для этой цели. Врач является единственным человеком, способным это сделать. Поэтому общество обязано освободить врача хотя бы от ответственности за вынесение решения в данном вопросе и установить четкие критерии для таких трагических случаев.

Вопрос об эвтаназии приобретает еще большую остроту, когда речь идет о принудительной эвтаназии. Ситуации, в которых возникает необходимость принимать подобное решение, обычно делятся на два типа.

Первая ситуация — когда больной находится в необратимо бессознательном состоянии комы и превратился в «растение». «Растение» — это термин, практикующийся в медицине с 1972 года, описывающий состояние человека при нарушении у него коры головного мозга, с еще продолжающим функционировать мозжечком, таким образом, что вся деятельность рассудка, ощущения полностью отсутствуют, а организм продолжает функционировать. В 40% в случае это состояние вызвано головной травмой, в 42% — резким отсутствием поступления кислорода в мозг, вызванного остановкой сердца, резким падением давления и т. д., в остальных 18% случаев существуют различные патологические причины. Обычно после нескольких месяцев пребывания в таком состоянии почти нет шансов для возвращения к нормальной жизни (1,43%), но больной может так «жить» в течение долгих лет, если продолжать поддерживать его искусственным образом, питая через инфузию.

Как должно повести себя общество в таких случаях? Должен ли врач прекратить поддерживать больного в этом положении? Этот вопрос является очень актуальным. Только в США в начале 1990 года было от 20.000 до 25.000 таких больных. Ситуация еще более усугубляется, если учесть, что, по мнению некоторых ученых, больной в таком состоянии претерпевает невыносимую боль. В таких случаях нежелание врача содействовать принудительной эвтаназии может быть расценено как непростительная жестокость.

Другая ситуация возможного применения эвтаназии возникает, когда рождается младенец с особо тяжелыми формами уродства и родители отказываются от него. Будет ли в данном случае принудительная эвтаназия оправдана? Этот вопрос по сей день остается открытым в мировой медицинской литературе.

Кроме добровольной и принудительной эвтаназии различают также активную и пассивную эвтаназию. Под активной эвтаназией подразумевается некоторое действие врача, приводящее или ускоряющее смерть (случай, о котором говорится в клятве Гиппократа). Под пассивной эвтаназией подразумевается неоказание врачебной помощи и непринятие мер, предотвращающих наступление смерти больного, например, неподключение его к приборам искусственного дыхания или же отказ от шоковой или адреналиновой реанимации.

С точки зрения тех, кто противится эвтаназии как таковой, нет большого различия между активной и пассивной эвтаназией, хотя большинство социологов, занимающихся медицинской этикой, склонны придерживаться мнения, что ситуации, в которых требуется провести пассивную эвтаназию, намного легче разрешимы. В Голландии (одной из немногих стран мира) активная эвтаназия не наказывается по закону. В большинстве же стран мира пассивная эвтаназия считается довольно принятой. Нередко больной, поступающий в больницу в особо тяжелых ситуациях, получает диагноз D. N. R. (Do not resuscitate — «не оживлять»).

Если норма предписывает, какие конкретно поступки врач должен совершать, а понятие морального качества характеризует отдельные стороны поведения и черты характера его личности, то принципы в общей форме раскрывают содержание той или иной нравственности, выражают выработанные в моральном сознании требования, касающиеся нравственной сущности врача, его назначения, характера взаимоотношений с больными людьми. Они дают врачу общее направление деятельности и обычно служат основанием для более частных норм его поведения. Помимо принципов, раскрывающих содержание той или иной нравственности, существуют также формальные принципы, раскрывающие особенности способа выполнения моральных требований. Хотя эти принципы и не обосновывают никаких конкретных норм поведения врача, тем не менее, они тесно связаны с природой его нравственности, показывают, насколько врачом допускается сознательное отношение к предъявляемым ему требованиям.

Сталкиваясь с этой трудностью, медицинская этика, как правило, колебалась между двумя крайностями: релятивизмом, конкретно рассматривающим каждую форму нравственности как соответствующую своему времени и месту и потому не подлежащую никакой сравнительной оценке, вольно или невольно оправдывающим любые моральные системы, и абсолютизмом, возводящим ту или иную мораль в ранг вечной, единственно «подлинной», и считающим все историческое развитие нравственности отклонением от ее абстрактных принципов, ошибкой. И в том и в другом случае развитие морали не рассматривалось как прогресс. Развитие нравственности, определяясь в конечном итоге восходящим общественно-историческим процессом, имеет, однако, относительную самостоятельность, ускоряя или замедляя его. Принцип нравственности характеризуется специфическими признаками. Среди них: усиление влияния морали на различные сферы социальной жизни (политику, культуру, быт и т. д.); структурно-функциональное усложнение, совершенствование нравственности, большее разнообразие, гибкость ее регулятивных механизмов; развитие и совершенствование богатства, тонкости, глубины нравственного мира врача, способности аккумулировать самые сложные движения, изменения ее эмоционально-волевого состояния; углубление гуманистического содержания, смысла моральных норм и запретов, оценок и идеалов; развитие этики как науки о морали и другие. Однако нравственный принцип не является ни автоматическим, ни линейным; его реализация зависит от уровня развития и свободы личности. История знает периоды, когда рост технико-экономического могущества сочетался с нравственной деградацией людей, вплоть до настоящего одичания. Нравственная культура требует постоянной заботы и охраны. Без сознательных усилий в этом направлении человечество погибнет.

Что же стоит за разделением эвтаназии на эти два вида? Можно ли считать результаты эвтаназии обоих видов однозначно тождественными? Ведь нередко бывают случаи, когда решение «дать больному спокойно умереть» выглядит намного более жестоко, чем решение «убить, чтобы не мучился» (т. е. активно воздействовать на ускорение его смерти).

Обязанность врача по отношению к больному не исчерпывается принципом Гиппократа «primum non nocere» т. е. «не навредить», но также в обязанности врача входит стремление продлить, насколько это в силах, жизнь больного. Поэтому, на наш взгляд, внесение строгих социально-этических критериев и ограничений важно в вопросах как активной, так и пассивной эвтаназии.

Рассматривая проблему эвтаназии, невозможно обойти молчанием тот факт, что сегодня существует серьезная опасность в использовании эвтаназии в очень широких масштабах. Нельзя здесь отговориться тем, что моральный облик современного человека достаточно высок, и можно положиться на мнение и действие врача в таких трагических ситуациях, когда возникает потребность в его решении об эвтаназии.

Известно, что мысли об убийстве человека на благо общества приходили в голову не только варварским примитивным народам, но и высокообразованным философам и просвещенным деятелям культуры. Так, например, Платон в «Государстве» однозначно пишет, что не следует оставлять в живых калек и «ограниченных», так как они являются лишь обузой для общества. В древней Спарте к этому вопросу относились уже не теоретически.

Томас Мор в своей нашумевшей и красивой «Утопии» также безжалостно предлагает уничтожать «легкой смертью» тех, кого уже невозможно спасти. Эту функцию должно взять на себя его «идеальное государство».

А Ницше прямо слагает дифирамбы апофеозу убийства больных как моральному кодексу современного врача: «Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить». «Врачам же следовало бы быть посредником в презрении общества, не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту. Создать новую ответственность, ответственность врача для всех случаев, где высший интерес к жизни, восходящей жизни, требует беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни».

Нравственность — понятие, являющееся синонимом морали. В истории этики нравственность иногда трактовалась и как нечто отличное от морали. Так, Гегель понимал под моралью область субъективно-индивидуальной моральности, охватывающую сферу личных частных взаимоотношений, субъективно мыслимого долженствования, идеала и критических умонастроений по отношению к социально-историческим явлениям. Понятию «нравственность» он придавал более высокий смысл. Однако следует иметь ввиду, что понятие «нравственность» имеет у него разные значения. Во-первых, это обычаи, нравы, в которых индивид не отличает себя как личность от стихийно формирующихся в обществе и стихийно усвоенных им привычных форм поведения, т. е. нечто исторически предшествующее собственно морали или же, поскольку обычаи сохраняют значение и в современном обществе, более простые формы регуляции поведения, чем мораль. Во-вторых, конкретные обязанности человека перед государством, сословиями, корпорациями семей, опосредованные моралью. Эти значения представляют собой различные стадии исторического развития общественной нравственности. В этике наряду с преобладающим отождествлением понятий морали и нравственности существуют и другие точки зрения. Согласно одной из них, мораль — форма сознания, а нравственность — область практических поступков, обычаев, нравов. Согласно другим, мораль — это регуляция поведения посредством строго фиксированных норм, внешнего психологического принуждения и контроля, групповых критериев, общественного мнения. Нравственность же — сфера нравственной свободы личности, когда общественные и общечеловеческие требования совпадают с внутренними мотивами, область самодеятельности и творчества человека, внутреннего самопринуждения благодаря личной сознательности, переходящая, в склонность и спонтанное побуждение творить добро. Существует точка зрения, что мораль выражает человечность (гуманность) в идеальной, завершенной форме, а нравственность фиксирует ее исторически конкретную форму.

В современной литературе по медицинской этике не раз высказываются серьезные опасения об угрозе «скользкого спуска». В социологическом исследовании, проведенном среди врачей реанимационных отделений, установлено, что 1/3 больных, поступающих в эти отделения, получают диагноз D.N.R, упомянутый нами выше, и 5% больных в этих отделениях попадают под решение о «прекращении оказания помощи», т. е. пассивной эвтаназии. Результаты другого социологического исследования, проведенного в США, поражают своими масштабами. 90% врачей реанимационных отделений признали, что хотя бы раз в жизни прекращали жизнь пациента путем пассивной эвтаназии.

В Голландии активная эвтаназия разрешена законом в случаях, когда больной, находясь в абсолютно здравом рассудке, просит о проведении активной эвтаназии, при этом болезнь его является неизлечимой на данном этапе, приносящей тяжелые физические страдания, которые невозможно прекратить с помощью иных средств, удовлетворяющих больного. Для вынесения данного решения требуется консилиум врачей, согласных с диагнозом о неизлечимости этой болезни. Процедуру активной эвтаназии имеет право выполнить только врач. В случае если речь идет о маленьких детях, то вместо них родители могут принять это решение. Закон о разрешении активной эвтаназии был принят большинством голосов Голландского парламента. Каждый год таким образом уходят из жизни 10.000 человек.

Спустя несколько лет после принятия Голландским парламентом закона об активной эвтаназии, Королевской следственной комиссией, созданной специально по этому поводу, было обнаружено, что голландские врачи злоупотребляют своими правами и применяют активную эвтаназию к несовершеннолетним, новорожденным, родившимся с тяжелыми отклонениями от нормы, даже без согласия родителей. Были умерщвлены многие больные, находящиеся в бессознательном состоянии, без их согласия. Были приняты решения об эвтаназии, основанные на диагнозе одного врача, а не консилиума врачей, как требует того закон. Количество подобных «нарушений» насчитывалось сотнями и тысячами. Постепенно «право человека на легкую смерть» переросло в «норму поведения врача», который считает своим нравственным долгом прекратить бессмысленное неполноценное существование тяжелобольного. Движение вниз по «скользкому спуску» набирает скорость.

В США мнение врачей, юристов, социологов резко диаметральны. Горячие споры ведутся на страницах печати, в залах суда, в научной литературе. В университетских аудиториях ведутся дискуссии не только среди специалистов, но и среди студентов различных кафедр и факультетов. Общественные и политические деятели ведут борьбу за запрещение и разрешение активной эвтаназии. На данный момент нет ни одного штата, который бы узаконил активную эвтаназию. Она уголовно наказывается на территории всей Америки. Но даже для американцев этот вопрос далеко не однозначный. С 1988 по 1992 год в штатах Калифорния и Вашингтон были попытки провести законопроекты о разрешении активной эвтаназии. Эти попытки не удались только лишь благодаря незначительному перевесу голосов. Недавно в США была издана книга американского врача Д. Хьюмфери «Последний исход» — своего рода «самоучитель по самоубийству», в котором кроме пропаганды и восхваления самоубийства, даются практические советы как это лучше всего сделать. Эта книга оказалась очень популярной, особенно среди подростков и молодежи, которые, как известно, более склонны к самоубийствам, чем взрослые.

Но вот в 1989 году в штате Мичиган патолог Яан Кеворкиан придумал новое изобретение — «машину самоубийства». С помощью этой машины 2 человека ушли из жизни. Первая его пациентка была больна болезнью Альцгеймера — Жанетт Аткис. 4 июня 1990 года она воспользовалась этим изобретением «Самоэвтаназия». С 1990 года по 1993 еще 13 человек в штате Мичиган были подвержены самоэвтаназии при помощи машины «доктора смерти», как называли его на страницах американской печати. Этот доктор дважды был привлечен к ответственности, но дважды суд выносил ему «оправдательный приговор». И хотя его «машина самоубийства» вызвала бурную дискуссию не только в штате Мичиган, но и во всей Америке, ее действиям невозможно было положить конец законным образом. И только 25 февраля 1993 года, когда в штате Мичиган был принят специальный закон, запрещающий содействие самоубийству, машина «доктора смерти» стала незаконной.

Более жесткая и, быть может, более милосердная позиция по отношению к возможности применения эвтаназии свойственна медицинскому персоналу Беларуси. В процессе интервьюирования белорусских врачей выяснилось, что ни один из них не поддерживает идею применимости так называемой активной эвтаназии. Все они в один голос утверждали, что применять активную эвтаназию ни в коем случае нельзя, что всякая попытка ее применения — это не только вызов моральным нормам, но и преступление. Врач по своему профессиональному и нравственному долгу, считают они, обязан бороться за жизнь больного, используя любой шанс, бороться до последней возможности. Эвтаназия в больницах Беларуси не применяется даже в случаях особо тяжелых уродств новорожденных, ибо это рассматривается врачами как кощунство, недопустимое надругательство над жизнью, поскольку каждая любая жизнь есть величайшая самоценность. Правда, небольшое количество респондентов-врачей (8% от всего массива интервьюируемых) высказывается, что в случаях особо тяжелых уродств новорожденных, например, с тяжелой патологией мозговой деятельности, следовало бы эвтаназию применять, но пока в Беларуси нет закона, разрешающего это делать. Однако подчеркнем еще раз, большинство белорусских врачей убеждено, что с моральной, социальной точки зрения, искусственное прерывание жизни, даже в случаях тяжелых уродств, явление принципиально недопустимое. Другое дело — создание и развитие центров дородовой диагностики, функционирование генетических лабораторий, прогнозирующих состояние будущего человека, и использование полученных таким образом данных во врачебной практике.

Белорусские врачи в своем подавляющем большинстве убеждены, что даже в тяжелейших для больного ситуациях, пока бьется его сердце, необходимо ему оказывать помощь, даже если мозг начинает разрушаться. В случае остановки сердца ими проводятся экстренные реанимационные меры в течение необходимого времени, если они начаты с самого момента остановки сердца. Только в том случае, если с этого момента прошло более семи минут, и помощь не оказывалась, тогда наступает биологическая смерть, из такого состояния реанимировать пациента уже невозможно. Применяется диагноз «не оживлять». При этом заключение о биологической смерти выносят несколько специалистов. Таким образом, остановка сердца рассматривается в качестве критерия наступления момента смерти. Однако, если в такой ситуации мозг еще жив, то это квалифицируется как клиническая смерть, и в таком случае врачи проводят экстренную реанимацию, чтобы «запустить в работу сердце». Таким образом, врачи Беларуси и по профессиональному, и по моральному долгу, и по норме действующего законодательства всегда до последней возможности борются за жизнь человека.

Что же касается позиции пациентов относительно допустимого применения эвтаназии, то примерно пятая их часть (в Израиле 19%, а в Беларуси 21% от общего массива опрошенных) полагают, что применение пассивной эвтаназии легитимно в том случае, когда больной, будучи психически здоровым, сам просит об этом. Да и некоторые белорусские врачи, категорически отвергая активную эвтаназию, не столь однозначно выступают против пассивной эвтаназии. Существуют нормативные акты Министерства здравоохранения Беларуси, которые позволяют комиссионно, экспертно принять решение, что дальнейшее медицинское вмешательство безнадежно и бесперспективно. Это как раз та проблема, с которой современное общество сталкивается, но которую пока в республике не решили однозначно, ни с моральной, ни с правовой точки зрения. Однако решение такое необходимо, ибо сама жизнь, врачебная практика требуют такого решения.

Анализ приведенных материалов позволяет сделать вывод, что вопрос о правомерности эвтаназии должен быть рассмотрен не только как утилитарный вопрос, требующий однозначного решения «можно-нельзя», а в совокупности целого ряда социальных критериев этических норм, моральных качеств индивидов и общества, нравственных ценностей, ставших краеугольным камнем всего человечества. Другими словами, здесь речь должна идти не только о конкретно-практическом контексте, а, прежде всего, о выработке и распространении этического сознания человека.

Этическое сознание в обыденном словоупотреблении — синоним понятий «моральное сознание», «этика», «этическое знание». В науке же это понятие употребляется для обозначения взаимодействия, взаимообогащения и взаимопроникновения морали и этики в процессе общественного развития. Выделение этики из морали — исторически и социально обусловленный процесс, который не только вызван необходимостью теоретического обоснования моральных понятий, и не сводится к нему. Свое влияние на развитие этического знания оказывают философские учения, представления людей о природе, обществе и человеке, культурные традиции и т. д. Возникнув, этика, в свою очередь, воздействует на сознание моральное — выполняет ценностно-регулятивные функции, вырабатывает рационально-теоретический взгляд на моральные проблемы бытия. С развитием этического знания нравственные ценности складываются под влиянием не только социальной и моральной практики, но и прогрессивной этической мысли, то есть создаются предпосылки для формирования сознания этического, как особой сферы духовной культуры общества. Относительная самостоятельность и активность этического сознания как феномена духовной культуры ХХ века проявляется в расширении сферы его действия, что диктуется необходимостью оценочного подхода к проблеме войны и мира, экологическим проблемам, тенденциям научно-технического прогресса, выработки ориентиров для политической, экономической, культурной деятельности. Методологическое значение понятия «этического сознания» заключается в том, что оно позволяет рассмотреть мораль и этику в общих рамках духовной культуры общества, совместив различные уровни морально-этического восприятия человеческих отношений, начиная с самого обыденного и кончая теоретическим.

Поэтому все более важным и в подготовке врача и в его практической врачебной деятельности становится глубокое овладение основными принципами и нормами медицинской этики. В этом смысле заслуживает одобрения и поддержки тот факт, что в медицинских высших учебных заведениях Беларуси введен специальный курс «медицинская этика и деонтология». Однако чтения одного такого курса недостаточно. Необходимо, чтобы во всей многообразной врачебной деятельности требования и нормы морали становились неукоснительным императивом, исполняемым беспрекословно во всех случаях. Только тогда врач в полной мере сможет выполнять свой профессиональный долг во взаимоотношениях с пациентом, подчиняя выполнение этого долга своему социальному статусу и требованиям нравственности.

ВЫВОДЫ

В последнее десятилетие все чаще встает на повестку дня вопрос о социальной природе медицины. Медицина является наукой или искусством? С одной стороны, с развитием медицинской техники и все большими достижениями в области лечения, использованием новейших научных открытий в различных областях знаний, медицина приобретает более точные и строгие профессиональные признаки науки. С другой стороны, известно, что успех в лечении конкретного больного не всегда является результатом объективных методов и способов лечения, а достигается нередко талантом данного конкретного врача или «золотыми руками» хирурга, личными, подчас врожденными качествами врача, которые не поддаются строго научному измерению и определению. А если добавить к тому индивидуальные особенности каждого отдельного организма, климатические условия, общую психологическую атмосферу, влияющую непосредственно на успех лечения, то слово «наука» в применении к медицине вряд ли подойдет. Тем не менее, известно, что современная медицина все больше основывает свою деятельность на знаниях из области биологии, биохимии, физики, психологии и т. д. Врач, не обладающий обширным запасом научных знаний, не умеющий пользоваться новейшей медицинской техникой, не владеющий компьютером, сегодня может называться в лучшем случае знахарем.

Одним из кардинальных различий между медициной и наукой является, на наш взгляд, конечная цель этих двух областей знания, их сверхзадача.

Главной целью медицины является «терапия», т. е. лечение заболеваний, профилактика и борьба с ними. Тогда как основная цель любой науки только одна: осознание, понимание и описание явлений. Другими словами, медицина, прежде всего «прикладная наука».

Современный английский социолог Гильберт Рапл сделал попытку несколько лет тому назад определить в медицине разницу между «знать что» и «знать как». Наука большей частью занимается проблемами «знать что», а медицина «знать как». Но в отличие от областей прикладного искусства, как, скажем, тканье гобеленов, медицина не может обойтись без постоянного обогащения и интеграции с современной наукой, которая основана на «знать что…». Именно поэтому медицина сегодня делает большой акцент не на прогнозирование течения болезни, а на ее диагностирование. Другими словами, чтобы знать, как лечить, нужно понять что лечить, какова этиология патологического процесса в организме.

Итак, можно сказать, что медицина находится на стыке между наукой и искусством.

Таким образом, если главной целью врача является выздоровление конкретного пациента, и неважно какими средствами эта цель достигнута, пусть, порой, с научной точки зрения, сомнительными, то и социально-этические нормы по отношению к врачу тоже не могут быть однозначными и юридически строгими. С другой стороны, врач не имеет права превратить пациента в «подопытного кролика» для своего продвижения в науке. Все, что врач делает, должно быть направлено на благо больных.

Превращение медицины в «чистую» науку приводит, как правило, к дегуманизации медицины, отношению к больному, как к «случаю», а не как к человеку, нуждающемуся в твоей помощи. Эта опасность увеличивается особо, когда врач работает над определенной научной темой, и тут ему в руки попадается «прекрасный пример» или «интересный случай».

Врач всегда должен оставаться, прежде всего, человеком, а не совершеннейшим диагностическим компьютером, обладающим огромным запасом знаний, но при этом не имеющим сердца. Именно моральные и нравственные качества дают врачам преимущество перед техникой, которая в недалеком будущем будет знать намного больше, чем человек. Но ничто не заменит человеческой интуиции, тепла и гуманизма врача-человека. В этом смысле медицина в корне отличается от таких областей человеческой деятельности как, например, архитектура или экономика (которые в принципе могут быть заменены в будущем работой компьютеров) и больше похожа на педагогику, где отношение к подопечному всегда будет индивидуальным, конкретным. Эти сугубо личностные отношения врача и пациента все больше находят свое выражение в современной медицине, особенно в изменении типа патронального отношения к больному на автономное, о котором мы говорили в первой части нашей работы.

Очень важно также осознать существенное различие между морально-нравственными аспектами в медицине и вопросами, носящими юридически правовой характер.

Закон и этика очень близки между собой, т. к. они устанавливают определенные нормы поведения. Тем не менее, существует значительное отличие между ними. Медицинская этика находится, как правило, вне законодательных норм. Она представляет собой общую атмосферу, в которой действует закон. Этика продолжает действовать там, где прекращает действовать закон. Более того, подчас медицинская этика относится к закону критически, она даже корректирует и контролирует правомерность и актуальность отдельных законов, с целью их улучшения и изменения в сторону большей справедливости и релевантности.

Медицинская этика, являющаяся сводом норм, оперирует такими общечеловеческими понятиями, как честность, скромность, дружелюбие, прямота, тогда как закон определяет допустимость или недопустимость тех или иных конкретных действий. Нередко закон устанавливает некоторые этические нормы в юридическом порядке, определяя конкретную ответственность и наказание в случае нарушения этих норм. Тем не менее, невозможно придать этическим нормам в целом юридический, уголовно-процессуальный характер. Более того, даже если бы и было возможно теоретически узаконить все этические нормы в медицине, с нашей точки зрения, этого делать не следовало бы. Прежде всего, потому, что отношения между больным и врачебным персоналом должны носить теплый, дружелюбный характер, пребывать в атмосфере взаимного доверия и любви, тогда как закон, как «дамоклов меч», висящий над головами врачей, создает общий климат подозрительности и недоверия. Кроме того, очень трудно найти такие общие критерии, однозначно подходящие всем людям в вопросах их здоровья. То, что одному кажется незначительным, для другого важнее всего. Кроме того, как известно, в юриспруденции существует явная тенденция к ограничению количества существующих законов и нахождения таких формулировок, которые смогли бы включать в себя многие ситуации.

Намного идеальнее ситуация, в которой общество в большей мере руководствуется моралью, нежели законом. Поэтому в медицинской этике мы занимаемся, прежде всего, вопросами, отвечающими естественным общечеловеческим ценностям, и только потом, обращаемся к приведению этих естественных ценностей в соответствие с законом: является ли данное поведение истинным или ложным, правильным или нет, и только потом — каково за это наказание или вознаграждение.

В иудаизме подчеркивается, что человеческие качества предшествуют заповедям. Прежде всего, нужно быть человеком, а уж потом «верующим». Т. е. в отношениях между пациентом и врачебным персоналом главенствующая роль принадлежит социально-нравственным нормам, а уж потом слово предоставляется закону, если это необходимо.

Целью врача является желаемый и проектируемый результат предпринимаемого действия или поступка. В медицинской этике различаются субъективные цели, основывающиеся на личных мотивах и намерениях врача, и объективные, которые зависят от всеобще значимых побудительных причин; относительные цели, выбираемые для достижения другого более важного результата, и абсолютные, достижение которых является нравственной самоценностью, а содержание совпадает с идеалом и служит основанием моральных принципов врача. Цели осуществляются с помощью средств, которые приводят к результату, никогда полностью не совпадающему с идеально заданной целью. Нравственная ценность поступка врача обусловливается нравственным значением цели, средств и практического результата. Иначе говоря, нравственной оценке подлежит вся врачебная деятельность, ставящая перед собой определенные медицинские цели, применяющая необходимые для их достижения средства и приводящая к тому или иному объективному результату, выздоровлению.

Вместе с тем, именно врачам принадлежит инициатива в установлении четких морально-этических норм в медицине. Но это требование возникает не потому, что врачи не надеются на себя. В результате развития современной медицины, возникают такие ситуации, в которых каждому человеку очень трудно идти к какому-нибудь однозначному выводу.

Сами врачи не хотят быть «вершителями судеб» других людей. Необходимо, с нашей точки зрения, чтобы медицинская этика превратилась в отдельную область, специальность, социальную дисциплину, которая будет заниматься проблемами медицинской этики на профессиональном уровне. Должна возникнуть особая область в социологии науки, культуры или социологии производства, которая занималась бы не социологией медицины вообще, а именно подготовкой специалистов, способных глубоко изучить проблемы социальной этики, взять на себя эту трудную задачу помогать врачу в принятии решений, в животрепещущих вопросах, нередко возникающих во врачебной практике.

Проведенные нами в США, Франции, Израиле, Беларуси, Швейцарии исследования показали, что пока еще такой отдельной профессии медицинского социолога с этически нравственным профилем нет.

Вместе с тем, наша точка зрения о необходимости создания такой узкой профессии в социологии была принята очень многими специалистами в данной области. По нашему мнению, необходимо, чтобы при каждом медицинском комплексе существовала штатная должность специалиста, способного принимать необходимые решения в тяжелых ситуациях, нередко возникающих в больницах, а также контролировать нравственную правомерность действия как врачей, так и пациентов (например, в случае желания человека «продать» свою почку больному).

Речь не идет, конечно же, о том, чтобы специалисты в области медицинской этики видели свою работу в качестве этаких моралистов-контролеров типа «полиции нравов» при больницах. Их деятельность должна носить, прежде всего, характер «советника по этическим проблемам». Специалист в этой области должен видеть свою функцию, прежде всего, в качестве помощника в нелегкой работе врача. Нам представляется, что ситуация в данный момент очень напоминает ситуацию, связанную с возникновением такой профессии на рубеже XIX и XX веков, когда возникла необходимость в психологии как особой, отдельной области человеческого знания. Когда психология являлась лишь отростком медицины и психиатрии, возникла ситуация, когда она должна была выделиться в отдельную область знания. Специалист по медицинской этике не должен быть частью медицинского персонала, т. е. врачом, прошедшим интенсивный курс по этическим проблемам. Скорее, он должен быть независимым, отдельным должностным лицом, для которого этика является его основной профессией, при этом способным разбираться в сложных вопросах, с которыми встречается в своей работе врач.

Именно поэтому считаем необходимым внедрить религиозную и гуманистическую традицию в повседневную и врачебную практику, в быт отношений врача с больным. Именно традиция может взять на себя функции урегулирования и регламентирования, столь животрепещущие, необходимые в отношениях между больным и медицинским персоналом. Поэтому важно понять, что же такое традиция, и попытаться избавиться от предрассудков, считающих слово «традиция» старомодным.

Традиция — разновидность обычая, отличающаяся особой устойчивостью и направленными усилиями людей сохранить неизменными унаследованные от предыдущих поколений формы поведения. Для традиций характерно бережное отношение к сложившемуся ранее укладу жизни как к культурному наследию прошлого: внимание не только к содержанию поведения, но и к его внешним проявлениям, к стилю, в результате чего внешняя форма поведения становится особенно устойчивой. В тех случаях, когда эта форма строго канонизируется и начинает доминировать над содержанием поведения людей, традиция становится обрядом, переходит в ритуал. Сложившиеся в обществе или коллективе традиции, отражая объективные условия его существования, выражают преемственность в общественной жизни и закрепляют в себе ее наиболее устойчивые моменты. Традиции (национальные, культурные, бытовые, иногда также говорят об общественно-политических традициях) выполняют прогрессивную роль до тех пор, пока они отвечают историческим потребностям, воплощают объективно возможную степень гуманности межчеловеческих отношений. Они становятся тормозом общественного развития, когда культивируют изживший себя уклад жизни. Каждое общество имеет свою меру традиционности, в нравственном аспекте она определяется потребностью установления гармоничных отношений между разными поколениями людей, преемственностью связи настоящего с прошлым и его плавного перехода в будущее. Уважение к традиции как необходимый элемент исторической преемственности, памяти и благодарности предкам и предшественникам, следует отличать от традиционализма как установки на неизменность бытия, идеализацию традиции и попытки разрешить современные проблемы и противоречия возвращением к прошлому, когда этих проблем не было или они не осознавались.

Нам представляется неверным положение вещей, когда отношения больного и врача строго юридически регламентированы. Уголовно-гражданский кодекс несомненно должен быть важным фактором в разрешении правовых конфликтов, но он не может выступать в качестве основной базы общения с пациентами. Такая ситуация, к сожалению, существует сегодня в США, где у каждого врача должен быть свой адвокат, постоянно занимающийся ведением бесчисленных судов и исков пациентов против врачей. Это приводит к тому, что нередко врачи исполняют свои обязанности с постоянной оглядкой на закон, так что во всех сомнительных случаях, которые могут послужить поводом для судебного разбирательства, врач не берет на себя ответственные решения, не рискует. Страдают от этого, прежде всего, сами пациенты.

Основой взаимоотношений пациента и врача должна быть, прежде всего, морально-нравственная атмосфера доверия, доброжелательности, и, если не побояться этого слова, любовь, когда основная цель врача — помочь своему ближнему, а основное чувство пациента — чувство благодарности и признательности врачу за его нелегкий и самоотверженный труд. И поэтому именно принципы морали, нравственности, этики должны стать тем общим знаменателем, которым могут пользоваться как врачи, так и пациенты.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Обобщенные данные ответов респондентов на вопросы анкеты



Татьяна Комарова

(выпускница курса «Еврейская медицинская этика»)

Иудаизм возводит необходимость и обязанность заботиться о престарелых и нуждающихся в ранг заповеди. Система еврейского законодательства требует от личности и от общества в целом высокого уровня ответственности по отношению к нуждающимся и слабым членам общества. То, что у других народов представлено на личное усмотрение каждого, в иудаизме является законом для всех. Наличие такого закона и вытекающих из него обязательств для любого еврея не означает, что мы считаем себя выше других. Смысл этих обязательств в том, что именно их исполнение и делает нас евреями.

К таким обязательствам, в частности, относится:

благотворительность и пожертвование;

посещение больных;

помощь пожилым, ибо сказано: «Не покинь меня в старости, не оставь меня обессилившим».

В Торе под словом «старый», прежде всего, понимают возраст человека. Старый, «пришедший в лета» человек символизирует мудрость, и к нему следует относиться с уважением.

«Авраам был стар, пришел в лета».

«Царь Давид был стар, пришел в лета».

«В шестьдесят — мудрость, и долголетие — разум».

Талмуд также противопоставляет старость и молодость: «Люди похожи на полевые травы — есть, кто цветет, а есть, кто увядает».

«Дни молодости как букет роз, а старость похожа на поляну колючек».

«В молодости относились к нам как к взрослым, а ныне, в старости, относятся к нам как к детям».

«У стариков не ищут разума, а у младенцев — совета».

Таким образом, еврейские источники подчеркивают различные явления, связанные со старостью, прежде всего, мудрость и необходимость уважительного отношения, но также забывчивость и дряхлость. Галаха отводит особое место вопросам, касающимся обязательств, которые люди несут по отношению к своим престарелым родителям. Далее мы остановимся на этом аспекте.

Помощь пожилым

Обязанность заботиться о родителях.

Одно из важнейших достижений современной медицины заключается в увеличении средней продолжительности жизни человека. Вместе с тем, все еще не найдены способы улучшить качество жизни пожилых людей. Таким образом, возникает необходимость заботиться о престарелых, численность которых непрерывно растет. У них особые потребности, такие как потребность в материальном благополучии, физическом и психическом здоровье, времяпрепровождении, внимании и человеческой теплоте. В Устной и Письменной Торе уделяется много внимания вопросу о том, кто именно должен заботиться о своих родителях:

«Чти отца своего и мать свою, дабы продлились дни твои на земле, которую Бг, Всесильный твой, дает тебе».

«Бойтесь каждый матери своей и отца своего и субботы мои соблюдайте: я — Бг, Всесильный ваш».

Основываясь на этих заповедях, Галаха установила правила, определяющие нормы поведения человека по отношению к своим родителям. Талмуд содержит немало историй, иллюстрирующих преданность и любовь людей прошлого к их родителям.

В частности, в Талмуде приводится дискуссия о том, должен ли сын удовлетворять потребности отца на свои деньги или на деньги отца. Ответ на этот вопрос заключается в том, что лишь если отец не располагает соответствующими средствами, то сыну надлежит заботиться о своих родителях на свои деньги (по мере его возможностей).

Есть очень известная история: жил-был мальчик из города Хайфа. Он учился в Иерусалиме в иешиве у ребе. Его отец не был религиозен; однажды он попросил сына приехать в Хайфу, чтобы поговорить с ним. Но отец не послал денег на дорогу. Мальчик подумал: если отец не послал мне денег, то я не обязан выкладывать деньги из собственного кармана. И вот что сказал ему раввин иешивы: «Ты не обязан покупать этот билет, иди пешком».

В том случае, если человек должен содержать своего отца, ему следует делать это на свои собственные деньги, а не на благотворительные средства: «Тот, у кого есть (деньги) в достатке, но содержит отца своего на деньги цдаки, да будет проклят».

Таким образом, существует два закона: дети должны помогать родителям и общество — пожилым. И нет никакого сомнения, что главное здесь отношение детей к своим родителям.

Благотворительность

Очень важно помочь человеку именно в подходящий момент, иначе нуждающийся в ней может сильно пострадать. Даже тот, кто искренне хочет помочь другому, должен делать это своевременно; когда же мы опаздываем со своей помощью, наши добрые намерения не приносят никакой пользы.

Восемь ступеней цдаки

Раби Моше бен Маймон (РАМБАМ) различал восемь видов цдаки, в зависимости от того, насколько сильнее страдает самолюбие того, кому ее дают.

«Восемь ступеней есть у цдаки, и каждая предыдущая выше последующей».

Высокая ступень, выше которой нет: когда оказывают поддержку обедневшему еврею, давая ему подарок или ссуду, или берут его в компаньоны, или находят ему работу, чтобы поддержать его до тех пор, пока он не будет ни в ком нуждаться.

Ниже этого: когда дают пожертвование бедным и не знают, кому дают, и бедный не знает, от кого получил (пожертвование в кассу для цдаки и т. п.).

Ниже этого: дающий знает, кому дает, а бедный не знает, от кого получил (если кто-то, например, кладет деньги в доме у бедного, когда тот не видит).

Ниже этого: бедный знал, от кого получил, а дающий не знал, кому дал.

Ниже этого: когда дают другому прежде, чем тот попросит (оба знают друг друга, однако бедный не был вынужден просить).

Ниже этого: когда дают (бедному) после того, как тот попросит.

Ниже этого: когда дают нуждающемуся меньше того, что могли бы дать, но искренне.

Ниже этого: когда дают (бедному) с грустью (без желания), и бедный чувствует это.

Посещение больных

В иудаизме существует заповедь «бикур холим» (посещение больных). Страдания больного, которого никто не посещает, усугубляются, и его состояние, как правило, ухудшается.

Посещение больных — это заповедь, которую выполняют евреи любого возраста и любого общественного положения.

Хотя мы и считаем время, выделенное на посещение больных, как добровольное, на самом деле это осуществление мицвы, религиозной необходимости, возложенной на нас как на евреев. В этом смысле участие в Бикур Холим имеет духовное значение, которое выходит за рамки чисто личной заботы. Люди созданы по образу Бга. Это побуждает действовать нас наилучшим образом по примеру деяний Бга.

Генезис 16, Стих Первый традиционно приводится как источник видения Бикур Холим как богоугодного деяния. Мы знаем, что «Господь явился (Аврааму), сидящему в Мамре, в полдень, в фисташковой роще, у двери своего шатра, «оправляющемуся», по словам раввинов, после своего обрезания. Талмуд извлекает урок: «Как Он посещал больных, так и ты должен навещать их…».

Таким образом, осуществляя Бикур Холим, мы строим свои действия соответственно деяниям божьим и активно выражаем наше уважение к Нему путем ухода за теми, кто создан по Его образу и подобию.

Если больного никто не посещает, чувство тоски и одиночества усугубляют его болезнь, что иногда может привести к трагическому исходу, который рабби Акива приравнивает к «пролитию крови». Если же больной чувствует, что его любят и в нем нуждаются, его желание поправиться усиливается, и это помогает ему выздороветь. Действительно, Шулхан Арух, авторитетный Кодекс еврейского закона, содержит некоторые предложения по посещению. Когда вы посещаете больных в специальных учреждениях или дома, то тем самым сообщаете, что о них помните не только вы, как индивидуум, а что в вашем лице о них помнит вся еврейская община, которую вы представляете. Вы являетесь жизненно важным звеном в длинной цепочке обязательств, отражающих уникальную важность посещения одного еврея другим.

Гиддур — это улучшение мицвы через прекрасное. В нашем контексте Гиддур означает выполнение мицвы Бикур Холим в чуткой и продуманной манере.

Как нам достичь Гиддур мицвы Бикур Холим? Это зависит от окружающей обстановки, а также от средств выполнения. Рассказывают такую историю:

«Посетитель пришел к больному и спросил, что его беспокоит. После того, как больной рассказал ему, посетитель заметил: «О, мой отец умер от той же болезни». Больной очень расстроился, но посетитель сказал: «Не волнуйтесь, я буду молиться, чтобы Бг Вас вылечил». На что больной ответил: «Когда будете молиться, добавьте, чтобы он избавил меня от посещений глупых людей».

Наши благие намерения должны быть подкреплены умением, тактом и эффективностью. Идеальный посетитель должен оказывать оптимистическую поддержку, помощь в независимости и уметь слушать.

В данном случае посетитель не проявил должной чувствительности, что делает необходимыми следующие рекомендации:

Не спрашивайте человека, которого вы посещаете, о деталях его проблемы. Если пациент хочет с вами поделиться, он так и сделает.

Никогда не пересказывайте истории о тех, кто много страдал или умер от той же болезни.

Посещения служат нескольким уровням нужд пациентов — практическому, физическому, духовному и эмоциональному. Но все эти уровни близко связаны между собой. Удовлетворяя безотлагательные физические и практические нужды пациента, вы этим успокаиваете его. Влияние такой заботы серьезно недооценивается. При составлении программы Бикур Холим для посетителя полезно учитывать следующее.

С точки зрения пациента, любые из вышеупомянутых видов деятельности могут быть особенно важны в какой-то конкретный момент. Ценность действий посетителя определяется тем, как они восприняты пациентом.

Чем меньше посетитель считает, что он знает, в чем нуждается пациент, и чем больше посетитель уделяет внимания словесным и несловесным посланиям пациента, тем более вероятно, что посетитель будет успешен в оказании необходимой помощи.

Нужды пациента могут меняться от визита к визиту или даже в течение одного визита.

Чем больше посетитель проявляет свою способность понимать, уважать и отвечать на нужды пациента, тем более открыто пациент будет выражать, что ему действительно нужно.

Любое действие, даже подвернутое одеяло, может иметь огромную важность. С точки зрения пациента, не существует никакой иерархии в действиях. Однако, с точки зрения посетителя, некоторые действия требуют больше навыков, обучения или контроля, чем другие. Основные навыки посетителя включают в себя:

А.Умение сопереживать в данный момент

Б.Способность обеспечить физический комфорт

В.Умение развлекать

Г.Умение слушать

Д.Умение найти общий язык

Е.Контроль

Ж.Защита интересов

З.Умение направлять

И.Знание своих сил и возможностей

К.Конфиденциальность

Например, задача расширяет понятие выслушивания до диалога и активного ответа. Общий язык необходимо находить и на словесном и на несловесном уровне.

Для благоприятного общения необходимо распознавать эмоциональные моменты, присущие людям, страдающим заболеваниями, или немощным.

Беспокойство больного является неизбежным результатом его неуверенности, наступающей в результате болезни или госпитализации. Потеря контроля над собственной жизнью часто приводит к сомнению в своих силах. Упадок сил и зависимость поведения также может проявляться в пациентах, испытывающих чувство беспомощности и страха потерять самостоятельность. Пациент, который боится стать очень зависимым, может стать очень требовательным или замкнутым.

К сожалению, такие острые реакции еще больше осложняют пациенту возможность функционировать независимо, как ему того бы хотелось. Не следует преуменьшать или высмеивать страхи пациента, даже если они кажутся преувеличенными или неразумными. Полезно запомнить, что страхи пациента, сомнения в своих силах, раздражения и горечь — это само по себе поможет процессу лечения. Позволяя пациенту излить негативные эмоции и сомнения, а затем поразмыслить о них, можно помочь пациенту взвесить эти чувства и рассмотреть их в более широком аспекте. Он тогда решит, нужно ли и каким образом, воздействовать на эти чувства.

Важно заметить критическое состояние или изменения в физическом или эмоциональном состоянии пациента, определить его отношение к болезни.

Выделяют следующие типы отношения к болезни

Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть всё в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всём активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии, более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего, тревожное; угнетенность — следствие этой тревоги.

Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных или иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможность улучшения, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных общих данных.

Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Сенситивный. Чрезмерная тревога о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасение, что окружающие будут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и, в связи с этим, неблагожелательного отношения с их стороны.

Эгоцентрический. «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению, надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

Паранойяльный. Уверенность, что болезнь — результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн — тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно.

Пожилой больной в больнице, доме и в обществе

Увеличение продолжительности жизни человека по праву считается одним из великих достижений ХХ века. Долголетие становиться нормой жизни в современном развитом обществе, причем основная проблема заключается лишь в качестве долголетия. Если, согласно статистике ООН, в 1950 г. в мире насчитывалось около 200 млн. человек старше 60 лет, то в 1975 г. их число увеличилось до 350 млн. По прогнозам ООН, данная возрастная группа к 2001 г. будет достигать 610 млн. человек, а к 2025 г. превысит 1 млрд. Самым поразительным станет рост численности лиц в возрасте 80 лет и старше. Их доля к 2000 г. увеличится наполовину.

Существующая и прогнозируемая демографическая ситуация ставит перед современным обществом целый ряд медико-социальных проблем. В то же время удовлетворение различных потребностей пожилого населения и обеспечение достаточного качества жизни будет определяться не только уровнем медицины в целом и геронтологии и гериатрии в частности, но также степенью экономического развития общества и его социальной зрелостью.

Основными особенностями больных пожилого и старческого возраста являются:

наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем;

полиморбидность;

преимущественное хроническое течение заболеваний;

наличие старческих болезней;

изменение социально-психологического статуса.

Одной из особенностей периода пожилого и старческого возраста как у относительно здоровых, так и больных людей является наступающая социально-психологическая дезадаптация. Изменение социального статуса пожилого человека связано с различными факторами, в том числе с выходом на пенсию, утратой близких родственников и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися в живых, трудностями в самообслуживании из-за тяжелых инвалидизирующих заболеваний, ухудшением экономического положения. Все это нарушает привычные жизненные стереотипы, требует мобилизации собственных физических и психических резервов, которые в позднем возрасте значительно снижены. Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся социально-экономическим условиям, особенно при нестабильной экономической ситуации, и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других членов общества, что вызывает у многих стариков чувство неполноценности, бессилия, бесперспективности дальнейшего существования. В результате могут развиться такие нарушения как тревожные состояния, депрессии, ипохондрические синдромы. Указанные нарушения часто являются преходящими и исчезают после устранения неблагоприятных факторов, однако в ряде случае они требуют врачебного (психотерапевтического) вмешательства. В связи с этим очевидна необходимость приобретения врачом навыков и умений в ведении данной категории пациентов, тем более, что, как известно, различные соматические заболевания позднего возраста могут сопровождаться такими психопатологическими синдромами как тревога, ажитация, депрессия, мания, бред, нарушение когнитивных функций.

Степень приспособления старого человека к своему новому социальному статусу определяется в значительной мере состоянием его соматического и психического здоровья. Очевидно, что тяжелые соматические и психические заболевания с выраженными функциональными нарушениями (сердечная и дыхательная недостаточности, заболевания опорно-двигательного аппарата, последствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения и др.) делают положение больного более зависимым от общества. Осознание больным своих физических недугов является критическим моментом в складывающихся новых отношениях между стариком и обществом, оказывает влияние на последующий образ жизни, межличностные и семейные взаимоотношения, принятие различных решений и т. д. При наличии психических расстройств различного характера и выраженности степень приспособляемости пожилых людей к новому социальному статусу значительно снижается. При этом большое значение приобретают специальные мероприятия, направленные на мобилизацию и увеличение сохранившихся у стариков адаптационных возможностей.

По мере старения становится очевидной возникающая зависимость пожилого человека от членов семьи. С появлением различных заболеваний и функциональных нарушений эта зависимость в последующем усугубляется, и в некоторых ситуациях старики становятся полностью зависимыми. Семья приобретает особую роль в адаптации пожилого человека к его меняющемуся с возрастом статусу. У многих стариков происходит переориентировка общественных отношений на внутрисемейные, и они начинают видеть дальнейший смысл своей жизни в том, чтобы быть полезными, нужными своим близким. При этом существенным является организация и формы занятости пожилого человека в семье, создание благоприятного гериатрически адаптированного психологического климата. Для стариков становятся важными партнерские взаимоотношения с молодыми людьми, вызывающие чувство самоудовлетворенности и самоуважения. На любом этапе старения пожилой человек, живущий в семье, лучше использует имеющиеся приспособительные возможности, чем находящийся в других условиях. Это относится как к сохранным, так и зависимым от посторонней помощи старикам. Однако в реальной действительности взаимоотношения стариков с другими членами семьи носят более сложный, с экономической, нравственной, психологической точки зрения, характер. Такая ситуация в значительной степени обусловлена эволюцией семейных отношений, отражающей социально-экономические перемены в современном обществе. Прежде всего, утрачена роль традиционной многопоколенной семьи, в которой старики занимали почетное место, а различные поколения внутри нее строили свои взаимоотношения на основе взаимопомощи, взаимовыгоды, взаимообогащения. С распадом института многопоколенной семьи старики стали чаще проживать отдельно от детей, наметилась ощутимая тенденция духовного отчуждения между различными поколениями. Приходится сталкиваться с ситуациями, когда старики, живущие с детьми или более молодыми родственниками, чаще предъявляют жалобы на ощущение одиночества, чем живущие отдельно. В связи с этим понятно стремление некоторых старых людей к самостоятельному проживанию, позволяющему им сохранить себя как личность и в большей степени ощущать независимость. Для них статус одинокопроживающего, даже несмотря на связанные с этим трудности, является психологически комфортным, чем ощущение одиночества в семье.

Одинокопроживающие среди лиц пожилого и старческого возраста составляют около 40%. Причем этот показатель не меняется за последние четверть века. Проблема одиночества имеет социальные и психологические аспекты. Если социальный аспект предусматривает утрату контактов и дефицит человеческого общения, то психологический характеризуется ощущением и переживанием своего одиночества. Способы адаптации пожилого к одиночеству различны. Наряду с тяжелыми переживаниями и развивающимися депрессиями у одиноких обнаруживаются тенденции к изолированному существованию без потребности видеть других людей, ощущение умиротворения в одиночестве, стремление к новым занятиям и контактам. Немалая часть одиноких проявляет наиболее гармоничную адаптацию, противопоставляя переживанию одиночества здравый смысл, мужество, оптимизм. Зачастую проблема одиноких стариков не может решаться без участия общества в виде специально организованных форм социальной помощи (Хэсэда, дома престарелых).

При ведении больных пожилого и старческого возраста перед практическим врачом постоянно возникают традиционные вопросы: кому лечить? где лечить? как лечить? Именно в отношении гериатрического контингента эти вопросы порой вырастают в серьезную проблему, имеющую не только клинические, но также психологические, деонтологические и другие аспекты.

В гериатрической практике встречаются различные взаимосвязи между депрессиями и соматической патологией. Депрессия у пожилых:

сопутствует соматической патологии;

связана с госпитализацией больного;

патогенетически связана с соматическими заболеваниями (чаще всего с онкологическими, сердечно-сосудистыми, патологиями органов дыхания, костно-суставного аппарата);

является симптомом соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, онкологические заболевания, левополушарный инсульт и др.);

часто имеет в основе своего развития психогенный либо медикаментозный фактор.

Установлено, что среди больных пожилого возраста депрессии встречаются у 60% больных с тяжелыми и у 20% больных легкими соматическими расстройствами. В последнее время наметилась отчетливая тенденция слияния психиатрии с другими разделами клинической медицины, в связи с чем особое значение приобретает обучение врачей-терапевтов вопросам геронтопсихиатрии. Подобный подход в постдипломной подготовке врачей за рубежом уже дал свои положительные результаты в повышении уровня диагностики психических нарушений у пожилых пациентов, особенно в выявлении депрессий. Разумеется, не исключается постоянный, профессиональный контакт и конструктивное взаимодействие общепрактикующего врача (врача-терапевта) с психиатром, поскольку ухудшения соматического и психического статусов у больных позднего возраста не могут рассматриваться изолированно. Такие конструктивные совместные обсуждения конкретных ситуаций должны способствовать профессиональному обогащению каждого из врачей и приносить максимальную пользу пациенту.

Негативные стереотипы старости

Если наше общество выработало стереотипы, порождающие определенный набор негативных ожиданий по отношению к старению, то весьма вероятно, что люди будут действовать в соответствии с этими ярлыками. Если люди действительно верят в данный конкретный стереотип, то и старики могут начать действовать в соответствии с ним. Например, ожидания, основанные на стереотипе одряхления, могут оказать большое влияние на представление о себе стариков и людей, приближающихся к старости (обсуждение статьи «ярлыки старения»).

Что такое старение?

Биологический аспект: старение — процесс, приводящий к снижению жизнестойкости организма, его способности приспосабливаться к внешним влияниям и осуществлять естественные жизненные функции.

Медицинский аспект: старение — процесс, сопровождающийся увеличением частоты и тяжести различных заболеваний.

Социологический аспект: старение — процесс, ведущий к снижению, частичной или полной утрате трудоспособности.

Тест: определение возраста по состоянию здоровья

Рав. М. Шлезингер:«Если в Хэсэдах есть люди, которые все еще в состоянии что-либо делать, мы должны приготовить их к тому моменту, когда они будут стареть и станут недееспособными. Мы должны готовить их к этому постепенно. Это наша обязанность готовить евреев к старости. Не только общество должно готовить человека к этому. Каждый должен сам себя готовить к старости».

Литература:

Дворецкий Л. И., Кузнецова О. П. Трудности диагностики у лиц пожилого возраста // Тер. Архив. — 1995. — № 10 — С. 35–39.

Дворецкий Л. И. Пожилой больной в практике терапевта // Русский медицинский журнал. — 1997. — № 20. — С. 1299–1305.

Шматков Н. М. Психическое старение. — М.: Медгиз, 1996.

Коломиевский Д. Л. Резерв долголетия. — Калининград: Калининградское книжное изд-во, 1984.

Войтенко В. П. Старение и продолжительность жизни: взгляд в будущее. — Киев, 1987.

Цдака. — Иерусалим: Джойнт, 1999.

Бикур Холим / Сост. Э. А. Дворкин. — Санкт-Петербург: ИСОР, 2000.

Родин Джудит, Лангер Эллен. Ярлыки старения. [Б. м.], [Б. г.].


Ефимова Ольга

(выпускница курса «Еврейская медицинская этика»)

Введение

Сложное переплетение религиозных, медицинских и этических проблем в условиях появления новых медицинских технологий приводит сегодня к переосмыслению этических норм и, в частности, в вопросах, связанных с началом и окончанием жизни.

Круг вопросов, которые представляют интерес для профессионалов (юристов, медиков), а также для людей, которые профессионально с этим не связаны:

насколько право может и должно вторгаться в регулирование вопросов медицинской этики и новых медицинских технологий;

можно ли с помощью права регулировать проблемы, которые традиционно регулировались религией и этикой (проблемы абортов, контрацепции, эвтаназии, апробации новых лекарственных средств, трансплантологии и т. д.);

что считать «человеком»? Как рассматривать конечную точку, именуемую «смертью»? Какие характеристики жизни соответствуют определению «человеческая жизнь»? Где предел права врача, с одной стороны, и его ответственности перед пациентом и перед обществом в целом — с другой;

какова роль религиозной этики в регулировании сферы охраны и защиты здоровья;

какова роль биоэтики и ее соотношение с правом и религиозной этикой.

Современная медицина открыла для человечества не только новые возможности, требующие своего применения, но и поставила новые, сложные вопросы: кто вправе решать, какому больному отдать предпочтение в спасении жизни (в ситуациях, когда необходимо сделать выбор), можно ли заставить нормального человека лечиться насильственно, можно ли скрывать правду о терминальной (конечной) стадии заболевания от самого больного, каковы права больных и обязанности врачей и т. д.

И хотя на многие вопросы есть четкие галахические решения, сегодня расширился круг проблем, решаемых с точки зрения морали, этики. Этика призвана разрешать конфликты с совестью, призвана исполнять моральный долг. Этика представляет собой сугубо личное ощущение, чувство личного долга, ответственности, даже общие проблемы она рассматривает через призму индивидуального. На данном этапе развития медицины существуют проблемы, связанные с медицинской этикой, на которые трудно найти единое решение. Например, кого считать родителями ребенка, который был зачат в утробе одной женщины, а затем перенесен и выращен в матке другой. Каков статус оплодотворенной яйцеклетки, находящейся в стадии глубокого замораживания в течение ряда лет? Обязан ли врач хранить врачебную тайну или же ему следует в случаях, связанных с опасностью для окружающих, сообщать об этом в правоохранительные органы, министерство здравоохранения? Этот вопрос возникает не только в таких трагических случаях, когда врач обнаруживает у пациента душевные болезни, тяжелые психические расстройства, инфекционную болезнь, способную превратить человека в источник смертельных эпидемий.

Эти и многие другие социально-этические вопросы встали на повестку дня в современном мире с особой остротой. Немало дискуссий, споров, дебатов на страницах печати, на телевидении, в залах суда, университетских аудиториях и больницах вызвали эти вопросы.

И некоторые из этих вопросов, связанные с началом и окончанием жизни я предлагаю вам для обсуждения.

1. Начало жизни

Рождение человека… Оно как сотворение мира.

А до сотворения мира бесконечный свет озарял сам себя и плескался в себе, пока не возникло желание дать счастье кому-то. И когда была поставлена первая точка, он рванулся в нее, но не вошел сразу, а окружил светящимся облаком. Оно давило на точку и требовало, чтобы та впустила свет. Но границы «черной дыры» оставались незыблемыми. Так и человек — в момент рождения он становится самостоятельным материальным объектом, и ему дается свет, поддерживающий его существование или, иными словами, душа. У каждого из нас свет души окружает непроницаемую материальную оболочку тела и на протяжении жизни — шаг за шагом — преодолевает ее (газета Махон Меир. Израильский центр изучения иудаизма. Перевод З. Мешков).

Священность человеческой жизни — один из важнейших законов иудаизма, применимый к любому человеку с момента его рождения. Как сказано в Талмуде: «Можно нарушить субботу ради младенца, которому день от роду, но не ради мертвого тела Давида, царя Израиля».

Спасение жизни ребенка, даже если ему день от роду или он еще не родился на свет, считается такой неотложной и важной задачей, что ради ее выполнения родителям предписывается нарушать субботу. Галаха разрешает подвергнуть мать хирургической операции в субботу ради спасения плода и отложить обрезание, если младенец нездоров. Лучше один раз нарушить субботу, чтобы ребенок потом смог соблюдать много суббот. Субботу можно нарушить даже в том случае, если ребенок находится в безнадежном состоянии и немедленная помощь продлит его жизнь лишь на время.

2. Аборт

2.1. Проблема аборта в иудаизме

Женщина с 5 месяцами беременности говорит своему терапевту, что продолжение беременности будет постоянно ухудшать ее здоровье, хотя непосредственной опасности для ее жизни нет. Может ли она сделать аборт?

Для того, чтобы приблизиться к пониманию данного вопроса, следует попытаться ответить на следующие:

1. Запрещен ли аборт в иудаизме? Если да, то на чем это основано?

2. С какого момента беременной запрещено делать аборт?

3. При каких обстоятельствах эти запрещения могут быть временно отменены, и может быть разрешен аборт?

Вопросы, связанные с абортами, носят весьма сложный характер, что признавалось раввинами во все времена. Многочисленные раввинистические определения и решения, которые выносились по вопросу абортов, записаны в обширной галахической литературе. В еврейской традиции вопрос об абортах должен рассматриваться в каждом конкретном случае. В дополнение к компетентному медицинскому решению проблемы жизни-смерти необходимы самые авторитетные решения морального порядка, причем последние должны приниматься только после консультации с опытным раввином. Самая общепринятая точка зрения не рассматривает аборт как убийство. Отчасти она основывается на законах, связанных с непреднамеренным, случайным прерыванием беременности. «Когда дерутся люди и ударят беременную женщину, и она выкинет…, то взять с виновного штраф, который наложит на него муж той женщины» (Исход, 21:22). То есть выплата компенсации отцу, а не матери плода. В раввинистической литературе практически не встречается намеков на то, что аборт следует считать убийством, что являет собой резкий контраст тем страстным аргументам, которые приводят в наше время противники абортов. Как правило, аборты делать запрещено, если речь не идет об исключительном случае.

В целом же все галахические авторитеты согласны с тем, что терапевтический аборт, то есть производимый с целью спасения жизни матери, не только допустим, но и обязателен. Срок беременности не имеет при этом значения. Когда возникает дилемма: спасать жизнь матери или еще не родившегося ребенка — еврейский Закон высказывается в пользу матери. «Если женщина страдает от затяжных патологических, осложненных родов, которые угрожают самой ее жизни, следует рассечь плод и извлечь его частями, ибо жизнь женщины важнее жизни плода. Если же ребенок большей частью уже появился на свет, нельзя причинять ему вреда, ибо нет у нас права жертвовать одной жизнью ради спасения другой». Но до того, как он «вышел на свет, он не является душой» (Мишна. Оголот, 7:6).

Приоритетное значение матери однозначно прослеживается во всей раввинистической литературе, поэтому в ней практически не встречается дебатов по поводу права плода на жизнь в подобной ситуации. Напротив, в Мишне однозначно говорится, что жизнь плода не следует отождествлять с жизнью новорожденного ребенка.

2.2. Что есть плод?

Уже в Галахе таннаев можно обнаружить высказывания относительно юридического статуса плода в утробе матери; имеются и агадические предания, основанные на том, что эмбрион обладает активной душой. Но детальное и комментированное изложение проблемы дошло до нас только от времени, к которому относится беседа р. Иехуды ха-Наси с императором Антонием, где раби соглашается с мнением о вселении души в человеческое тело в момент «повеления» о зачатии. Хотя до этого таннаи придерживались мнения, что эмбрион не является самостоятельным существом, а органом матери. По выражению Талмуда, «эмбрион — это член (буквально «ярех» — бедро) его матери».

Описание положения плода в утробе матери заимствовано из толкования р. Симлая:

«На что похож плод в чреве матери? На тетрадь, положенную в свернутом виде: руки его у висков, подмышки обнимают колени, пятки у ягодиц, голова меж колен, рот закрыт, а пуп открыт, и он питается тем, что ест его мать, и пьет то, что пьет она, и не выделяет отбросов, чтобы не умертвить свою мать… Над его головой горит светильник, и он видит мир от края и до края, как сказано: «Когда светильник Его сиял над моей головой, при свете его я ходил среди тьмы» (Иов, 29:3)… И обучают его всей Торе, как сказано: «Он учил меня и говорил мне: пусть держится сердце твое слов Моих, храни заповеди Мои и живи» (Притчи, 4:4)… А когда выходит на свет, приходит ангел, ударяет его по губам и заставляет забыть всю Тору… И не выходит он на свет, пока не заклянут его… Как же его заклинают? «Будь праведен и не будь нечестив; но даже если мир скажет тебе — ты праведен — считай себя нечестивым. И знай, что Господь пречист, и слуги его чисты, и душа, которую Он тебе дал, чиста. Если сохранишь ее в чистоте — хорошо, если нет — я возьму ее у тебя».

Согласно толкованию Септуагинты, а вслед за ней и Филона, стихи книги Исхода 21:22–23 (см. выше) относятся к эмбриону на разных стадиях развития: к эмбриону, еще не приобретшему окончательную форму, — и в этом случае повинный в его гибели платит штраф, — и к эмбриону, приобретшему окончательную форму. Об этом сказано: «А если будет несчастье, то отдашь душу за душу». Таннаи же считали несчастьем только смерть матери; и только в этом случае виновному полагается смертная казнь, но не за вину в гибели плода во чреве.

2.3. Угроза для жизни матери

Но что именно следует считать угрозой для жизни матери? В этом вопросе встречается большая свобода толкований, начиная с угрозы для жизни в самом прямом смысле слова и до угрозы состоянию здоровья матери. Более того, аборт разрешается, как правило, если существует угроза физическому и психическому состоянию здоровья женщины.

Внутриутробная патология плода (серьезные уродства выявляются при ультразвуковом и генетическом исследовании) может явиться причиной для прерывания беременности. Однако есть раввины, которые запрещают аборт даже в том случае, когда имеется реальная угроза появления на свет ребенка с серьезным врожденным заболеванием. Исследование околоплодной жидкости, которое можно проводить после 4 месяца беременности, позволяет определить наличие у ребенка генетического заболевания. Некоторые раввины выступают против такого обследования на том основании, что оно может вызвать решение прервать беременность, причем достаточно большого срока. По другую сторону баррикад находятся раввины, которые считают, что наличие у плода генетического заболевания вполне оправдывает аборт, ибо в противном случае мать больного ребенка ожидает тяжелое стрессовое состояние. В подобных ситуациях аборт часто разрешается, если срок беременности не превышает 40 дней, а в особых случаях и до 3 месяцев.

С другой стороны, все источники указывают на то, что аборт из соображений удобства, материальной выгоды или других социальных проблем совершенно нетерпим.

2.4. Заключение

Тем не менее, раввины не дают жестких предписаний, они лишь приводят собственные доводы. Супружеской паре следует посоветоваться с раввином, чтобы выяснить, допустим ли аборт в данном случае по галахическим соображениям. Так что, хотя традиция не содержит безусловного запрета на аборты, при этом женщине отнюдь не предоставляется полной свободы распоряжаться своим телом. И для ортодоксального еврейства ответ на этот вопрос всегда лежит где-то между двумя полюсами.

3. Супружеские взаимоотношения. Контроль рождаемости

3.1. Законы Ниды

Установления религии, обусловливающие супружеские взаимоотношения, должны быть известны и понятны врачу, чтобы он мог оказать помощь, не нарушая правил еврейской жизни. В частности, это относится к законам Ниды, достаточно сложным и скрупулезно детализированным. Основными их направлениями являются следующие:

1. Еврейская супружеская пара, соблюдающая религиозные предписания относительно брака, воздерживается от близости в течение первых 12 дней месячного цикла. При необходимости этот период может быть продлен, поскольку смысл его в том, что после полного окончания менструации должно пройти еще 7 дней.

2. Любые признаки кровотечения, даже ничтожно малые, если они имеют источником эндометрический слой (внутренний слой матки) и вызваны колебаниями гормональной системы, требуют от женщины подчинения законам Ниды.

3. Если женщина имеет относительно короткий месячный цикл, например, 24 дня, супружеская пара может оказаться бездетной, поскольку интимные отношения между супругами могут прийти на период, когда невозможно зачатие. Следовательно, необходима медицинская помощь. Возможно, потребуется гормонотерапия для продления цикла и отсрочки овуляции (в случае, если эти гормоны не вызывают выделения крови в середине цикла).

4. Если гинеколог считает необходимым провести гинекологическое обследование, то возможное при этом кровотечение, вызванное механическим раздражением каких-либо тканей, не считается менструальной кровью, обусловливающей воздержание. Однако о возможном вагинальном обследовании женщина должна быть предупреждена заранее.

Согласно статистике, 50 лет назад рак шейки матки у евреев встречался в 20 раз реже, чем у неевреек.

Следствием умеренности евреев было нераспространенность некоторых форм рака.

3.2. Контроль рождаемости

Галаха уделяет большое внимание вопросу о допустимости тех или иных методов предотвращения зачатия. Законы, регламентирующие эту область, формулируются на основе трех принципов библейского происхождения.

1. Предписание Торы о семейной жизни состоит из 2 слов: «плодитесь и размножайтесь». (Бытие, 1:28) — пру урву. Чтобы исполнить повеление «плодитесь» достаточно иметь 1 ребенка. Но рождение 1 ребенка еще не обеспечивает продолжение рода. Поэтому Тора добавляет «…и размножайтесь», то есть предписывает иметь много детей. Ответственность за исполнение данной заповеди лежит на мужчине. Женщине тоже отводится роль в исполнении этой мицвы, и состоит она в том, чтобы, как минимум, позволить мужу ее исполнить. Более того, вторая часть заповеди «… и наполняйте землю» в одинаковой степени относится и к мужчинам и к женщинам. Однако строгое и неограниченное соблюдение принципа «пру урву» привело бы к хаосу, полному истощению сил женщины и бесчувственному отношению к индивидуальным потребностям человека. Поэтому раввины определили «нижний предел» для исполнения этой заповеди. Школа великого Гилеля (I в. н. э.) придерживалась того мнения, что для этого достаточно родить одного мальчика и одну девочку. Такому варианту отдавалось предпочтение между двумя сыновьями и двумя дочерьми. То есть речь идет о том, что супругам стоит позаботься о воспроизведении населения. Кицур Шульхан Арух говорит о том, что человек должен иметь как минимум 2 детей — сына и дочку, но, так как пол ребенка не зависит от желания родителей, то для того, чтобы исполнить заповедь, надо иметь как можно больше детей. Так, отец, у которого уже есть несколько сыновей, все еще не исполнил заповеди полностью, пока у него не появилась дочка.

2. Половая близость в иудаизме не рассматривается исключительно как средство продолжения рода. Библейский принцип она (Шмот, 21:10) — « она не должна лишаться пищи, одежды и супружеского сожития» — утверждает право женщины на получение удовлетворения от интимной жизни, а предоставить это — прямая обязанность мужчины! Этот основополагающий принцип иудаизма был сформулирован примерно за три тысячи лет до работ доктора Д. Х. Лоуренса и сексуальной революции. Таким образом, контроль над рождаемостью должен быть неотъемлемой частью брака.

3. Третий принцип основывается на запрете на «излияние семени на землю». Это основывается на библейском повествовании об Онане, которого Господь умертвил за тяжкий грех, ибо, женившись на вдове своего брата, он, «когда входил к ней, ронял семя на землю, чтобы не дать потомства брату своему» (Бытие, 38:8–10). На этом основании, а также на основании принципа «пру урву», были сформулированы законы, запрещающие прерванное половое сношение, а также любые механические средства, которые мешают нормальной половой близости, мешают получить полное удовлетворение.

Таким образом, никогда не стоял вопрос: можно или нет пользоваться противозачаточными средствами? Ясно, что можно. Вопрос заключался в том, какими именно.

3.3. Методы контрацепции

3.3.1. Стерилизация

Необратимая стерилизация приравнивается к нанесению увечья и потому однозначно запрещается. Это делается даже в силу того, что она противоречит принципу «пру урву». Разрешается стерилизация женщин только в случае медицинской необходимости. Иногда разрешается наложение лигатур на фаллопиевы трубы (перевязка), ибо это не является помехой для нормальной половой близости и не считается необратимым, поскольку проходимость труб можно вновь восстановить хирургическим путем. Но и в этом случае врач должен получить не только согласие мужа этой женщины, но и узнать мнение раввина по этому вопросу.

Стерилизация мужчин категорически запрещается при любых обстоятельствах. Более того, при операции простаты хирург должен, насколько это возможно, избегать перерезки семявыводящих путей. Там, где это не диктуется течением болезни, хирургическая блокада путей любой из структур, связанных с воспроизведением потомства, чревата значительными проблемами религиозного порядка, проблемами, способными отрицательно повлиять на выздоровление пациента и его будущее благополучие.

3.3.2. Предохранение по циклу (расчет дней)

Поскольку этот метод в сочетании с соблюдением периода «нида» означал бы полное воздержание, его обычно полностью исключают на основании «она».

3.3.3. Прерванный половой акт

Разрешается только в крайних случаях, когда беременность может оказаться опасной для здоровья женщины.

3.3.4. Презерватив

Пользование презервативом запрещается, поскольку он считается препятствием для нормальной половой близости, ибо сказано: «И прилепится муж к жене своей; и будут они одна плоть» (Бытие, 2:24). Более того, презерватив ограничивает мужчину, а поскольку исполнение заповеди «пру урву» возлагается, прежде всего, на него, то все мужские противозачаточные средства считаются крайне нежелательными. Кроме того, презерватив не позволяет семени излиться во влагалище, что делает такое половое сношение противоестественным.

3.3.5. Кремообразные противозачаточные средства

Некоторые раввины разрешают ими пользоваться, а некоторые запрещают на том основании, что они разрушают сперму химическим путем. С этой точки зрения, гораздо меньше возражений вызывает спринцевание, так как при этом не разрушается сперма. Но это крайне ненадежный метод, поэтому некоторые раввины запрещают им пользоваться, обосновывая это тем, что он может привести к нежелательной беременности, противопоказанной по медицинским соображениям.

3.3.6. Колпачок

До появления противозачаточных таблеток это было, пожалуй, самым распространенным противозачаточным средством в среде традиционного еврейства. Он не мешает нормальной половой близости, а всего лишь закрывает доступ спермы к матке, предотвращая тем самым оплодотворение яйцеклетки. Это средство не разрушает сперму. И хотя некоторые авторитеты возражают против него, но многие соглашаются с тем, что это наилучший выбор (применяется не мужчиной, а женщиной).

3.3.7. ВМС

Эти средства по-прежнему вызывают множество разногласий. Но, по мнению большинства ученых, механизм их действия состоит в том, что они предотвращают прикрепление к стенке матки уже оплодотворенной яйцеклетки, и это может явиться серьезным поводом для возражения против их применения.

3.3.8. Таблетки

Использование противозачаточных таблеток, которые не вызывают необратимых изменений женской детородной функции, разрешается для женщин, но не для мужчин. Большинство раввинов считают их оптимальным методом контрацепции, поскольку они никоим образом не мешают половой близости и излияние семени происходит естественным путем без его уничтожения. Однако возможны различные осложнения для женщины и ее будущего потомства при применении этих препаратов, кроме того, применение их может вызвать кровотечение, при котором женщина будет находиться в состоянии «нида» целый месяц.

3.3.9. Другие методы

Есть еще два метода, которые не получают одобрения у раввинов. Это применение таблетки «на следующее утро» и «провоцирование менструации». Эти методы тесно связаны с провоцированием раннего выкидыша и поэтому разрешаются исключительно при условии жизненно важной необходимости для женщины, которой прочие виды противозачаточных средств и мер противопоказаны.

3.4. Заключение

При рассмотрении каждого конкретного случая раввины должны принимать во внимание такие соображения, как размер семьи и разница между детьми, состояние здоровья матери и общинные нормы морали, исторически сложившиеся традиции, специфические потребности каждой супружеской пары, время и средства для планирования семьи, а также те долговременные последствия, которые повлечет за собой принятое решение, касающееся новой жизни. Ведь предотвращение рождаемости противоречит духу и идеалам иудаизма. РАМБАМ писал: «Даже если человек исполнил заповедь «плодитесь и размножайтесь», не следует ему отказываться от продолжения рода до тех пор, пока он на это способен, ибо тот, кто добавляет новую душу к Израилю, подобен Тому, Кто сотворил мир».

4. Как помочь бездетным супругам?

В прошлом у евреев, если жена оказывалась бесплодной, практиковалось двоеженство. Часто случалось, что жена сама выбирала рабыню и проводила ее к мужу; если у этой рабыни рождался ребенок, законная жена сажала новорожденного себе на колени и с этого момента считалась его матерью. Вообще на Востоке многоженство никогда не запрещалось. Так, в 1960 году в Израиль приехали выходцы из Йемена, некоторые из них имели по две или даже по три жены. У евреев Европы, наоборот, многоженство было редкостью, а в 1000 году по настоянию одного раввина из Майенса, оно было официально упразднено. Другим средством при бесплодном браке — правда, посмертном для мужа — был левират. Если мужчина умирал, оставив молодую жену без потомства, то старший из его братьев обязан был вступить в близкие отношения с вдовой и продолжать их до тех пор, пока не будет зачат долгожданный ребенок; брат, которому доставалась роль «осеменителя», назывался левиром.

Уровень развития медицинской науки дает в руки врачей большие возможности, которые уже сегодня автоматически создают новые ситуации с очень сложными морально-этическими проблемами. К ним относятся, например, операции по оплодотворению яйцеклетки в «пробирке», то есть вне утробы матери. Яйцеклетки, оплодотворенные или нет, а также сперматозоиды, которые могут быть заморожены и храниться долгое время при низких температурах, а потом разморожены и использоваться для создания зародыша, который может родиться спустя долгие годы после смерти родителей. Женщины, не способные нести плод, заключают договоры с другой женщиной, в матку которой пересаживается оплодотворенная яйцеклетка, и «чужая женщина» выращивает ее зародыш и рожает той, первой, ее ребенка. Или же наоборот, женщина может вынашивать плод, но не способна забеременеть из-за незрелости яйцеклетки. Все эти новые возможности ставят перед социологами проблемы: кого считать настоящей матерью? Ту, которая носила и рожала, или ту, которая дала свой генетический код через свою яйцеклетку? Может ли женщина, которая выращивает ребенка по договору, отказаться отдать ребенка? Или сделать аборт?

Святость института семьи, единство детей и родителей — один из главных принципов иудаизма. Именно поэтому все, что ослабляет эту связь в семье, не может получить одобрение раввина. Это относится и к оплодотворению женщины спермой донора. Хотя ребенок, рожденный в результате этой процедуры, не носит на себе никаких знаков незаконности, иудаизм практически отвергает этот способ оплодотворения. Главная трудность, с точки зрения Галахи, связана с тайной отцовства и с последующей опасностью кровосмешения между детьми, рожденными от одного донора.

Искусственное оплодотворение женщины спермой ее мужа можно рассматривать как одно из решений проблемы бездетности семьи. Оно особенно эффективно в тех случаях, когда у женщины короткий месячный цикл и другие средства не помогают. При этом взятие спермы не нарушает религиозных законов, так как оно идет для выполнения заповеди «пру урву».

5. Отношение к роженице в иудаизме

Наиболее ярко это можно проиллюстрировать на примере законов, предписывающих возможность нарушения субботы.

Суббота, со всеми обусловленными ею требованиями, имеет принципиальное значение в жизни верующего еврея. Правильное исполнение законов Шаббата и уважение к ним отождествляются с самой верой в Бга и в сотворение мира. Согласно Кицур Шульхан Арух, многие из работ, касающиеся медицинской деятельности, запрещены в субботу.

Однако (Глава 90) все запреты субботы отменяются, если речь идет о спасении человеческой жизни (85:1,2).

С точки зрения Галахи, беременная считается больной, жизни которой не угрожает опасность. Поэтому в период беременности женщина имеет право в субботу принимать любые лекарственные препараты, если ее здоровью или здоровью ребенка угрожает хоть малейшая опасность. Но если она испытывает лишь легкие недомогания, не связанные с беременностью, ей запрещается принимать какие-либо лекарства, которые относятся к неразрешенным (90:12).

С начала первых родовых схваток до истечения трех дней после родов женщина имеет статус больного, жизнь которого находится в опасности. Поэтому, даже если она уверяет, что не нуждается в чем-то, связанном с нарушением субботы, но врач или присутствующие считают, что ей это необходимо, ради роженицы нарушают субботу.

Если через 3 дня после родов ее состояние нормализовалось, то еще в течение четырех дней ради нее можно нарушать субботу, если она об этом просит (или молчит, видя, как это делают для нее другие люди). Если она говорит, что не нуждается в этом, субботу не нарушают (даже если кто-нибудь из присутствующих утверждает, что это необходимо сделать).

Разумеется, все эти сроки продлеваются, если после родов возникли, не дай Бг, осложнения.

После семи дней от родов до конца месяца роженица считается больной, жизни которой не угрожает опасность. Поэтому, даже если она просит сделать что-то в нарушение запрета субботы, ей в этом отказывают. Однако в этот период по ее просьбе даже еврею разрешатся включить отопление или затопить печку, так как весь месяц после родов холод для нее опасен.

Для новорожденного в субботу делают абсолютно все, что делают в будни: обрезают пуповину, обмывают его и т. п. — даже если есть очень слабая надежда на то, что он выживет.

Конец жизни

1. Принцип ценности человеческой жизни

Первый принцип иудаизма, имеющий прямое отношение к медицине, утверждает, что каждая человеческая жизнь бесконечно дорога. Этот закон всеобъемлющ, из него непосредственно вытекают многие практические правила существования. Иудаизм не прощает уничтожения человеческого существа ни ради избавления от страданий, ни во имя спасения других людей, например, в случае опасных опытов на больных или здоровых людях, а также при решении вопроса пересадки органов умирающему. Жизнь умирающего «подобна догорающей свече: если протянуть к ней руку, огонек погаснет». Поэтому категорически запрещается готовить к операции донора, пребывающего в критически тяжелом состоянии, если данная подготовка каким-либо образом рискует приблизить его смертный час. Извлечение какого-либо органа для трансплантации допускается только у умершего человека. Иудаизм определяет час смерти по остановке дыхательных и обменных процессов на период времени, достаточно длительный, чтобы оживление, в медицинском понимании этого слова, оказалось более невозможным. При этом определение момента смерти должно проводится врачами, не занимающимися трансплантологией. Принцип высшей ценности человеческой жизни запрещает жертвовать хоть одним ее мгновением ради какой бы то ни было цели.

Отмена религиозных законов перед лицом опасности для жизни является производной принципа высшей ценности человеческой жизни. Как сказано в Талмуде, установления Торы даны людям, «чтобы жить ими, а не погибать из-за них». Заповеди иудаизма многократно и настойчиво повторяют это. «Всякий, откладывающий исполнение правил Шаббата ради спасения жизни, заслуживает похвалы. Тот, кто в этом сомневается, как бы проливает кровь, а тот, кто слушает его, достоин осуждения, ибо усердный учитель, наверно, учил его правильно понимать заповедь о Шаббате» (Тер Орах-Хаим: 328 Бет Иосеф). Единственным исключением из этого являются самые тяжкие преступления: идолопоклонство, прелюбодеяние, кровопролитие. Только за эти преступления, как изначальные — против Бга, против самого себя и против ближнего — человек может поплатиться жизнью.

2. Уведомление смертельно больных

По этике иудаизма, смертельно больные люди не должны знать о том, что их болезнь смертельная, т. к. не без оснований можно полагать, что такое известие еще больше повредит физическому и душевному состоянию больного. Наоборот, этика обращения с больным не только разрешает, но даже требует, чтобы все факты, свидетельствующие о тяжелом характере болезни, скрывались от пациента. Он должен знать, что болен серьезно, но что все решительно говорит о надежде на полное выздоровление. В результате, пациент, чей интеллект и религиозные воззрения приучили его «содержать свой дом в порядке», будет вести себя соответствующим образом, не опускаясь и не впадая в отчаянье. Только в исключительном случае следует сообщить ему истину. Сотрудничество врача и раввина в этой ситуации крайне необходимо. Врач ни в коем случае не должен устанавливать «максимальный срок жизни» даже для тяжелобольного человека. Такого рода оценки, как правило, производят деморализующее действие и на самого больного и на его близких.

3. Эвтаназия

70-тилетний мужчина в терминальной стадии онкологического заболевания постоянно испытывает невыносимые боли. Он хочет приблизить смерть, чтобы освободиться от этого мучения и просит терапевта сделать одну из четырех вещей:

Дать ему возможность совершить суицид и не проводить реанимационных мероприятий после принятия чрезмерно больших доз лекарственных препаратов.

Назначить такую дозу медикаментов, которая немедленно приведет к летальному исходу, и таким образом принять смерть из рук терапевта.

Отменить все лечение, которое искусственным образом поддерживает в нем жизнь и пролонгирует его страдания.

Назначить какое-либо медикаментозное или хирургическое лечение, которое в силах облегчить боль, даже понимая при этом, что это может приблизить смерть.

Может и должен ли врач согласиться на какую-либо из этих просьб? Всегда ли врачу следует делать усилия для продления жизни человека? Существуют ли ситуации, при которых врачу может быть нужно помочь больному умереть? Эти вопросы и многие другие рассматриваются в медицинской этике под общим названием эвтаназия (в переводе с греческого «легкая смерть»). В последние годы, когда возможности медицины позволили поддерживать искусственным образом жизненные функции уже практически мертвого организма, вопрос об эвтаназии зазвучал с особой силой.

Существуют различные виды эвтаназии: активный и пассивный, добровольный и принудительный. Под активной эвтаназией подразумевается некоторое действие врача, приводящее или ускоряющее смерть. Под пассивной эвтаназией подразумевается не оказание врачом помощи или не принятие мер, предотвращающих наступление смерти больного, например, не подключение его к приборам искусственного дыхания или не проведение реанимационных мероприятий. В добровольной эвтаназии больной сам просит у врача ускорить его конец. Имеется в виду при этом, что больной находится в полном здравии и рассудке, и его решение является взвешенным и свободным. Принудительная эвтаназия — когда больной находится в бессознательном состоянии и врачу надлежит самому принять это страшное решение. Ситуации, в которых приходится решать эту сложную дилемму, обычно делятся на 2 типа:

Первая — когда больной находится в необратимо бессознательном состоянии. Обычно после нескольких месяцев в таком состоянии почти нет шансов возвращения к нормальной жизни, но больной может так жить в течение многих лет, если продолжать поддерживать его искусственным путем, питая инфузионно.

Вторая ситуация. Рождение деформированного младенца в том случае, когда требуется сложная операция для продолжения жизни (синдром Дауна и отсутствие анального отверстия), тоже относится к проблеме пассивной эвтаназии, с которой часто сталкиваются детские хирурги. Стоит ли использовать замечательное умение хирурга для сохранения жизни столь сомнительного качества?

Иудаизм не прощает ни активной, ни пассивной формы эвтаназии. Вообще этот термин используется для описания целого ряда сомнительных в моральном отношении приемов медицинской практики. Тут и «почти активная» эвтаназия в форме прописывания максимальных доз барбитуратов или наркотиков при полнейшем понимании того, что такие дозы угрожают жизни больного.

Известно, что мысли об убийстве человека на благо общества приходили в голову не только варварски примитивным народам, но и высокообразованным философам и просвещенным деятелям культуры. Так, например, Платон в «Государстве» однозначно пишет, что не следует оставлять в живых калек и «ограниченных», так как они являются лишь обузой для общества. В древней Спарте к этому вопросу относились совсем не теоретически. Томас Мор в «Утопии» предлагает уничтожать легкой смертью тех, кого уже невозможно спасти. Ницше: «Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично жить». Однако при таком подходе легко встать на путь, получивший название в научной литературе «скользкий спуск» (The Slippy Slope). Этот термин подразумевает некую ситуацию, когда мы воздерживаемся от первого шага не потому, что он сам по себе опасен, а потому, что трудно потом удержаться от последующих шагов. Этот термин используется в спорах об эвтаназии, как страха перед ситуацией, принятой в нацистской Германии, когда после умерщвления терминальных больных перешли к умерщвлению умалишенных, а потом родившихся уродов или калек.

Иудаизм категорически отвергает всякое преднамеренное провоцирование смертельного исхода, рассматривая этот акт как убийство человека, даже если умирающий молит об этом. Не в нашей власти прекращать жизнь человека, ибо не нам она принадлежит. Отсюда запрещение давать какие-либо средства и назначать какие бы то ни было медицинские процедуры, которые могут приблизить смерть больного, разве только данные средства или процедуры имеют высокий терапевтический потенциал.

Столетия активной разработки этических проблем помогли найти руководящие направления для «теории домино» и в этой области. Если хоть одна внешне вполне безобидная боковая трещина затронет святая святых этики цивилизованного общества — идею высшей ценности человеческой жизни, — рухнет все здание нашей этики. Прийти к заключению, что ребенок, родившийся с каким либо дефектом, представляет собой нечто меньшее, чем дитя человеческое, значит лишить опоры краеугольный камень этики иудаизма — принцип бесконечной ценности человеческой жизни. Кроме того, ускорение процесса умирания человека, пусть уже ничего не осознающего от боли, может привести врача к губительному для его души заблуждению, что он вправе оценивать качество жизни как заслуживающей или не заслуживающей сохранения.

Итак, общая позиция иудаизма в отношении эвтаназии — активной или пассивной — очевидна. Врач подчиняется только одному долгу: продлевать жизнь и исцелять болезни. Принимая на свою ответственность другие полномочия, он лишается прав и привилегий врача, подлежа суду, как любой другой непрофессионал, решившись приблизить кончину смертельно больного или искалеченного человека. Активная эвтаназия — то же убийство, откровенно пренебрегающее философскими и этическими принципами ценности человеческой жизни в любом состоянии.

Сегодня медицинские приборы позволяют искусственное поддержание работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем человека. Данное положение не может рассматриваться как спасение жизни пациента.

Ведущие раввинистические авторитеты полагают, что человек не должен терпеть бесцельные страдания и боль. Пациент, страдающий раком, может отказаться от продолжения курса химиотерапии, если вместо излечения она продлевает его страдания. Если у безнадежно больного наступает остановка дыхания или сердечной деятельности, то отсутствует необходимость в выполнении реанимационных мероприятий. Ряд раввинов также выработали особые указания по постепенному прекращению лечения таких больных. С одной стороны, существует предписание, запрещающее активно укорачивать жизнь пациентов, с другой, следует прекратить их бессмысленные страдания.

4. Смерть («мавет»)

Многие библейские стихи убедительно свидетельствуют, что еще в период Праотцев господствовала вера в то, что мертвые не исчезают совершенно, но после смерти человек покоится со своими предками, а душа его продолжает существовать вне тела. Тело же бездыханно, «Ибо не преисподняя славит Тебя, не смерть восславит тебя…» (Исход, 38:18). Мертвые в преисподней не помнят о Господе, «ибо в смерти нет памяти о Тебе…» (Псалмы, 6:6). Из Торы и слов Пророков очевидно, что исходной точкой является вера в Господа, дающего жизнь всему живому. Душа живого человека — от Господа. С распространением веры в Единого Бга, в то, что он источник жизни, праведность стала аналогом жизни, а нечестие и безбожие — аналогом смерти. «Смотри, Я предложил тебе сегодня жизнь и добро, смерть и зло. Ибо заповедую тебе сегодня любить Господа, Бга твоего, следовать путями Его и соблюдать заповеди Его, и уставы Его, и законы Его, дабы ты жил и размножался…» (Второзаконие, 30:15–16).

Смерть — это наказание Божие, но придет день, и упразднит Господь смерть навеки. «Изведет смерть навеки, и высушит Господь слезы от всех лиц, и грех народа Его устранит со всей земли» (Исход, 25:8). Мертвые восстанут из могил: «Оживут мертвецы Твои, восстанут умершие. Преобразитесь и ликуйте, лежащие во прахе» (Исход, 26:19).

Множество традиций связано с проводами усопшего и с погребением. Но они разные в разных общинах. Все делается в честь усопшего. Возвращающийся с кладбища или из дома, где лежит тело усопшего, должен помыть руки, прежде чем войти в жилой дом. По этой же причине ставят умывальники у выхода с кладбища. Запрещено целовать мертвого, даже самого близкого родственника.

Нерушимое право человека на жизнь, столь определенно отличающее его от всех живых существ, распространяет покров своей защиты на его тело, даже когда душа покинет его. Права человека не кончаются с его смертью. Живое или мертвое, тело его остается собственностью Всевышнего. Отсюда — строжайший запрет нарушать целостность или калечить тело умершего человека, исключая лишь все превозмогающее соображение спасения жизни и здоровья других людей. Принципиальная еврейская концепция состоит в том, что человек подвластен не человеку, а Бгу, чьи заповеди в данном случае направляют нас на поиски «золотой середины», нравственно-оправданного равновесия между заботой о прогрессе медицины и бережным отношением к возвышенной концепции человека, созданного Бгом. Благоговейное обращение с телом умершего и незамедлительное предание его земле заповеданы ТаНаХом. Похоронить его обязаны ближайшие родственники. Кремация, замораживание трупа, строительство наземных склепов означает нарушение законов и практики иудаизма. Требование погребения тела в земле распространяется и на каждую его часть в отдельности.

5. Вскрытие

Медицинское вскрытие разрешается только тогда, когда необходимо получить информацию о спасении жизни других.

При жизни еврей должен делать все возможное для спасения своего ближнего от смерти. Если после смерти вскрытие может принести немедленную пользу живому, это следует рассматривать как исполнение последней воли покойного, — конечно, в случае получения согласия его ближайших родственников на вскрытие. Если родные не дают согласия или известно, что при жизни пациент возражал против вскрытия, его тело считается неприкосновенным и охраняется всеми правами и привилегиями, принадлежащими ему при жизни.

Главным аргументом в пользу вскрытия служит непосредственное и конструктивное использование его результатов как ответ на специфический вопрос для спасения живых. Тогда обретенные знания будут способствовать повышению уровня непосредственного медицинского обслуживания. Например, вскрытие может быть разрешено, если при жизни пациент принимал курс химиотерапии — против опухоли или не опробованную вакцину — против инфекционного заболевания или ради профилактики, или если он подвергся операции, при которой применялись новые методы хирургии. В каждой из подобных ситуаций необходимо убедиться, повлияли ли каким-либо образом новые медикаментозные средства, вакцина или хирургическая техника на смертельный исход, следует изучить их эффективность. Эта информация, пусть даже полученная на мертвом, имеет исключительно большое значение для живых.

Врач не имеет права, обращаясь к родным покойного за согласием на вскрытие, искажать клинико-патологическую картину ради получения этого согласия.

Но когда вскрытие оправдано этикой иудаизма, крайне важен способ его осуществления. Поскольку посмертное исследование тела должно отвечать на точно поставленный вопрос, при вскрытии следует ограничиться такими участками тела и такими действиями, которые необходимы и достаточны для получения искомого ответа.

Само по себе вскрытие должно осуществляться как хирургическая операция, с той же осторожностью, деликатностью, уважением к достоинству умершего, которые были бы ему оказаны при жизни.

Бывший лечащий врач умершего и патологоанатом обязаны гарантировать полное использование информации, полученной при вскрытии.

6. Траур (Авейлут)

Траур — печаль, плач, скорбь по умершему. У ханаанейцев существовали траурные обычаи, связанные с культом мертвых, которые определялись страхом перед мертвым и силами преисподней. Проявление скорби по умершему призвано было умиротворить его, чтобы он больше не возвращался к живым с целью причинить им зло. Тора запрещает обычаи траура, принятые у соседей Израиля ханаанейцев. Еврейские обычаи траура не имеют с ними ничего общего. Они призваны отдать покойному последний долг, утвердить память о нем среди живых и продиктованы чувствами любви и уважения к умершему. При этом живой должен задуматься о своем пути и делать добро, помня, что смерть есть конец всякого человека.

Траур по умершему — древний обычай народа Израиля. В Торе сообщается о трауре Авраама по жене Саре; о трауре сыновей Израиля по нашему Праотцу Яакову, по Аарону и Моисею. В знак траура разрывали одежды, скорбящие надевали вретище, снимали с ног обувь, садились на землю и посыпали голову пеплом. Обычаи, о которых известно из ТаНаХа, сохранялись неизменными в период Талмуда. В Талмуде есть подробные описания, благодаря которым мы узнаем об обычаях и законах траура.

Траурные обычаи в наши дни.

Заповедью Торы является траурный обычай по близким родственникам, к которым относятся отец, мать, сын и дочь, брат и сестра, муж и жена. По умершему вероотступнику не скорбят, но соблюдают траур. После погребения покойного начинается строгий 7-дневный траур. В первый день траура скорбящему запрещается самому устраивать трапезу, поэтому соседи посылают ему необходимое для этой трапезы, которая называется («сеудат-авраа»). В нее входят яйца или чечевица, которые круглы и у которых нет «уст» — намек на молчание.

Принято оставлять зажженную свечу на протяжении 7 дней траура.

Более легкий траур продолжается по умершим родственникам 30 дней, а по отцу и матери — 12 месяцев.

7. Погребальное общество (Хевра кадиша)

Еврейское похоронное учреждение, называемое также «Обществом истинного милосердия».

РАШИ (величайший комментатор Торы и Талмуда, XI век, Франция) объясняет: милость, которую мы оказываем мертвому — истинная милость, так как оказывающий ее не ожидает награды.

В обязанности Хевра кадиша входило: заботиться о лечении больных, быть около смертного одра умирающего и произносить вместе с ним покаяние, кормить и утешать оплакивающих и заботиться о сиротах. Финансовым источником были захоронения богачей и пожертвования.

В разных общинах существуют разные обычаи погребения, и участникам Хевра кадиша даны разные права. Самые распространенные обычаи таковы. 1. Если умер кто-то в семье горожанина, отказавшегося участвовать в благотворительности, служители вправе потребовать плату за погребение и место на кладбище. 2. Правление определяет каждому умершему место захоронения по заслугам его (в соответствии с образом жизни, который он вел), и никто, кроме правления, не может выбирать место для захоронения. 3. На служителях лежит ответственность за то, чтобы известный праведник не был похоронен рядом с известным нечестивцем, и чтобы не хоронили рядом людей, бывших при жизни врагами.

Дополнительный материал

Книга Коэлет, одна из книг ТаНаХа, написание которой традиция приписывает царю Шломо.

В книге Шломо рассуждает о сущности и смысле человеческой жизни. В заключительной главе Книги приводится очень яркое и метафоричное описание смерти. Как бы ни был человек велик и любим при жизни, окружен множеством людей, в смерти он всегда одинок. На мой взгляд, приведенные ниже строки дают возможность задуматься об этом. Кроме того, это просто очень красивое (если к смерти вообще применимо это слово), последовательное и точное описание смерти. В первом столбце приводится перевод текста. Во втором — возможная его трактовка. Лучше, если слушатели сами попробуют разобраться в этом.

Коэлет 12


Использованная литература

Гринберг Блу. Традиционный еврейский дом. — Москва — Иерусалим: Гешарим, 1998 (5758).

Учитель поколений РАМБАМ / Под ред. д-ра Стриковского. — Иерусалим: Изд-во Амана.

РАМБАМ (Маймонид). Избранное / Пер. с англ. Н. Бартман). — Иерусалим: Издво «Библиотека-Алия», 1990.

Урбах Э. Э. Мудрецы Талмуда. — Иерусалим: Изд-во «Библиотека-Алия», 1991.

Сидур: Врата молитвы / Под ред. П. Полонского. — Иерусалим — М.: Маханаим, 5754 (1993). — (Джойнт при содействии Ин-та изучения еврейских рукописей в России и изд-ва «Сифрият Бейт-Эль»).

Краткая еврейская энциклопедия / Гл. ред. Ицхак Орен (Надель), д-р Нафтали Прат. — Т. 5. — Иерусалим, 1990. — (Изд. Общество по исследованию еврейских общин; Центр по исследованию и документации восточноевропейского еврейства; Еврейский ун-т в Иерусалиме).

Еврейская энциклопедiя: Сводъ знаний о еврействе и его культуре в прошлом и настоящем / Подъ общей ред. д-ра истории Востока А. Гаркави и д-ра Л. Каценельсона; Репринтное воспроизведение издания Общества для научных Еврейских Изданий и Издательства Брокгауз-Ефрон. — Т. 10. — М.: Тerra, 1991.

Кармель Арье. Иудаизм: Еврейский образ жизни. — Иерушалаим, 5754 (1994).

Альбертон Натан-Нахман. Медицина и врачебная этика в трудах РАМБАМа. — Иерусалим, 1991.

Врачебная этика: Краткое руководство по применению принципов еврейской этики и религии в практике современной медицины / Под общей ред. М. Д. Тендлера; Пер. с англ. — Иерусалим: Изд-во Шамир, 1977.

ТаНаХ.

Кицур Шульхан Арух с приложением заповедей, действующих в земле Израиля: С краткими примеч. на основе Мишна Грура к тем местам, где его мнение расходится с мнением автора «Кицур Шульхан Арух» / Сост. рав Шломо Ганцфрид. — Москва: Конгресс Еврейских Религиозных Организаций и Объединений в России, 1999 (5760).

Кицур Шульхан Арух: Краткий свод законов еврейского образа жизни. — В 2-х томах / Сост. и перевод. Иегуда Векслер. — Иерусалим: Изд-во Шамир, 5756 (1996).

Вук Герман. Это Бг мой. — Иерусалим: Изд-во Шамир, 5754 (1994).

Зилберг Моше. Закон и этика.

Шафран Игаль. Социально-этические проблемы взаимодействия пациента и врача (социологический анализ): Диссертация на соиск. учен. степени канд. социол. наук. — Минск, 1996.

Элияhу hа-Гаон Мордехай, Hа-Рав, Ришон ле-Цион, Главный раввин Израиля. Пути чистоты: Законы ниды и чистоты семейных отношений (Кицур Дархей Таhора). — Иерусалим: Мосдот Раби Давид у-Моше, 1992 (5752). — (Всемирный центр чистоты еврейской семьи).

Jewish Ethics and Halakhah for Our Time: Sources and commentary / By Basil F. Herring. Ktav; New York: Yeshiva Univ. Press, 1984.

Jewish Bioethics / Ed. by Fred Rosner & J. David Bleich with Essays by Menahem M. Brayer (et. all). — Brooklyn, New York: Hebrew Publ. Company, 1983.

Jewish Values in Bioethics / Ed. by Rabbi Levi Meier. — New York: Human Sciences Press, 1986.

Jewish Values in Health and Medicine / Ed. by Rabbi Levi Meier. — Lanham, MD: Univ. Press of America, 1995.

Medicine and Jewish Law / Ed. by Fred Rosner. — Northvale, NJ.: Jason Aronson, 1993.

Rosner Fred. Modern Medicine and Jewish Ethics. — Haboken, NJ; Ktav: Publishing House, 1986.

Jewish Medical Ethics / Ed. by Immanuel Jakobovits. — New York: Bloch Publ. Company, 1975.

Израильский центр изучения иудаизма / Пер. З. Мешков // Махон Меир: газета.

Энциклопедия Иудаизма «Меир Натив» / Сост. Шломо-Залман Ариэль; Перев. с иврита А. Кидерман; Под общей ред. Моше Барселла. — Иерусалим: Амана; Иерусалим — Тель-Авив: Массада, 1983.



Раввин Меир Шлезингер

(по материалам лекции)

С древнейших времен евреи стремились к занятию медициной. Не вызывает сомнения тот факт, что еще в библейские времена существовали профессиональные врачи, оказывавшие помощь и уход больным и раненым. В книгах ТаНаХа упоминаются пророки и священнослужители (коэним), выполнявшие различные «медицинские» функции.

В Средние века немало видных раввинов и мыслителей были также профессиональными врачами. Медицинская профессия была распространена среди евреев как в христианской Европе, так и в мусульманских странах Востока. Немало врачей было среди испанских марранов.

С наступлением Нового Времени раввины и верующие евреи перестали заниматься медициной. Тому были две причины: прежде всего, в конце средневековой эпохи христианские власти наложили серьезные ограничения на обучение евреев в университетах Европы, в частности, на медицинских факультетах, и на использование услуг врачей-евреев. С другой стороны, религиозные евреи начали с недоверием относиться к светским дисциплинам. Вследствие двух этих причин евреи, желавшие изучать врачебную профессию, страдали от враждебного отношения со стороны как не евреев, так и религиозных еврейских кругов. Поэтому в Новое Время врачебная профессия стала уделом евреев, утративших связь с еврейской традицией.

Это положение изменилось в последние годы. Ныне среди практикующих врачей можно встретить немало людей, обладающих глубокими познаниями в Торе и Галахе, и общее число врачей среди религиозных евреев значительно увеличилось, хотя среди них по-прежнему трудно встретить раввинов. Эти изменения явились результатом двух главных перемен: в наши дни для евреев открыт путь к изучению любой профессии в высших учебных заведениях, и религиозные еврейские авторитеты перестали враждебно относиться к изучению врачебной науки.

На протяжении истории евреи внесли значительный вклад в развитие медицины, причем процент евреев среди врачей обычно превышал их долю в населении в целом. В Средние века врачи-евреи были авторами большого количества медицинских сочинений, как на арабском, так и на латинском языках, а также внесли особый вклад в развитие медицины в качестве переводчиков с греческого и латинского на арабский и с арабского на латынь. Значительным также был их вклад в медицинскую этику: известно немало врачебных молитв и клятв, являющихся, по сути, этическими кодексами.


Алина Фирсель

(выпускница курса «Еврейская медицинская этика»)

Первыми врачами в России были Леон и фон Гаден, служившие при Московском дворе. В новое время старейшим врачом еврейского происхождения следует считать штаб-лекаря Семеновского полка Абрама Энса, поступившего на службу в 1696 г. и остававшегося на ней до 1752 года. Недолго пробыл в России известный врач Антонио Рибейро Санхец, состоявший при Анне Леопольдовне. Число врачей-евреев заметно увеличивается в царствование Екатерины II.

Обычно они получали медицинское образование за границей, затем держали экзамены в Петербурге при медико-хирургической (ныне военно-медицинской) академии.

Одни из выдержавших экзамен получали право на частную практику, другие же назначались поветовыми или городовыми врачами или же определялись на военно-медицинскую службу. Ввиду отсутствия в отношении врачей-евреев каких-либо правовых ограничений, в их послужных списках не отмечалось вероисповедание, а поэтому многие имена оставляют сомнения, принадлежат ли они евреям. Иной раз в послужных списках встречается отметка «польский лекарь», указывающая на еврейское происхождение. К этому времени относятся Мендель Лев из Кенигсберга, с 1778 г. состоявший доктором морского кадетского корпуса, Гавриил Бер, Элиас Аккорд, Авраам Бернгард и Фейгель Байнитович. Еще более увеличилось число евреев-врачей с 20 годов XIX века. В это же время встречаются и евреи-дантисты.

В 1829 г. на службе по министерству внутренних дел состояло всего 9 врачей. Один из них, Григорий Раппопорт, «за искусное лечение глазных болезней» был в 1819 г. награжден Высочайшим подарком, также были награждены и несколько учеников. Впервые вопрос о непринятии евреев на государственную службу был возбужден в 1828 г. Рассматривая дело о докторе медицины, занимавшем в г. Себеж должность уездного врача и имевшем чин «польского надворного советника», Левине Шпира, владевшем несколькими дворовыми людьми, сенат, между прочим, заявил, что, «по существующему закону о евреях, права входить в гражданскую государственную службу им не предоставлено». Поэтому он постановил впредь не принимать евреев на государственную службу и потребовал сведений, не состоят ли еще на должностях другие евреи кроме Шпиры. Когда же Министерство внутренних дел, не зная, как поступить с лицами, уже состоявшими на службе, запросило гражданского генерал-штаб доктора, не следует ли их уволить, он заявил: «Я долгом своим считаю присовокупить, что исключение их из службы при настоящем недостатке во врачах по гражданскому ведомству не может быть без затруднения относительно исполнения медицинских обязанностей по занимаемым ими ныне местам».

Положение о евреях 1835 г. предоставило право на государственную (учебную и гражданскую) службу евреям, получившим степень доктора, в каждом отдельном случае с Высочайшего разрешения (с поступлением на государственную службу открывался доступ во внутренние губернии и столицы). Что касается лиц с другими медицинскими званиями, то было сказано, что если они вступят на государственную службу, то производятся наравне с прочими подданными. Это замечание побудило врача Иосифа Бертенсона выступить с заявлением, что и прочие врачи имеют право на государственную службу при испрошении в каждом отдельном случае Высочайшего разрешения. Комитет министров согласился с доводами Бертенсона, но Государь положил резолюцию: «Не иначе как в одних западных губерниях». Два года спустя право на службу распространилось на Новороссийские и Таврические губернии (таким образом, евреи-лекари не приобретали права на повсеместное жительство). В течение всего этого времени евреи принимались и на военно-медицинские должности, причем некоторые достигали видных постов, как, например, Бернард Абрамсон.

Но в 1844 г. внезапно последовало конфиденциальное повеление императора Николая I совершенно прекратить прием евреев на государственную службу (любопытно, что один из 4 евреев-дантистов в Петербурге, Самуил Вагенгейм, был назначен именно в 1844 г. придворным врачом, а другой, Давид Валленштейн, служил при великом князе).

Впрочем, уже в 1855 г. правительство не отказывалось от услуг врачей-евреев на время войны. В 1856 г. распоряжение 1844 г. было отменено императором Александром II по докладу председателя еврейского Комитета гр. Киселева: право на государственную службу было вновь предоставлено докторам медицины, но не прочим врачам.

Характерно, что, когда в 1856 г. состоялся выпуск нескольких евреев, бесплатно слушавших лекции и поэтому обязанных поступить на военно-медицинские должности, Военный Совет «нашел неудобным иметь в войсках еврейских врачей» и постановил передать их в распоряжение Министра внутренних дел.

В 1861 г. был возбужден вопрос о предоставлении права повсеместного жительства и врачам, не имеющим ученой «степени доктора медицины и хирургии», а также «доктора медицины».

Но государственный Совет не согласился на эту меру. Неудача постигла и предложение, сделанное Министром народного просвещения в 1862 г. о расширении права лекарей в отношении жительства и поступления на государственную службу.

Когда же в 1863 г. выпуск евреев — слушателей медико-хирургической академии, обучавшихся бесплатно, обратился к военному министру Милютину с ходатайством о принятии их на военно-медицинские должности, он запросил главных военачальников. Только двое из них высказались против допущения евреев на службу, остальные же восемь отозвались в благоприятном смысле.

Результатом этого родилось постановление (10 мая 1865 г.):

1.«Допустить определение в военно-медицинскую службу и тех врачей, которые не имеют ученой степени, распространив на них по всей силе закона от 27 ноября 1861 г. (право на повсеместное жительство; устранение необходимости испрашивать Высочайшего разрешения).

2.«Всем прочим министерствам, которые признают полезным распространить означенный закон и на их ведомство, предоставить входить о том с особыми представлениями».

Правом возбудить вопрос о принятии на службу еврейских врачей уже в 1866 г. воспользовались министерство народного просвещения, а вскоре и Министерство внутренних дел, причем последнее отказалось принимать евреев на службу в столицах с их губерниями, мотивируя это нежеланием отвлекать врачей от внутренних и сибирских губерний, ощущавших недостаток в медицинской помощи. С этого времени многие евреи поступали в больницы, назначались врачами при учреждениях министерства народного просвещения.

В русско-турецкой войне приняло участие значительное число еврейских врачей; приказы того времени часто упоминают о награжденных «за отличие в делах с турками». Еще в 1880 г. многие военные врачи-евреи получили высокие награды «за труды по прекращению тифозной эпидемии» в войсках бывшей действующей армии.

Когда же вслед за этим наступила эпоха реакции, евреи были обвинены в «неблагоприятном влиянии на санитарную службу в войсках» и «в не вполне добросовестном исполнении ими своих обязанностей».

Это обвинение выставил военный министр Вановский в циркуляре 10 апреля 1882 г., коим было предписано «принять 5% за норму наибольшей численности врачей-евреев во всем военном ведомстве», а также повышение по службе допускать только на должности V медицинского разряда, на высшие же должности вовсе не назначать». Некоторые оскорбленные этим распоряжением евреи подали в отставку. Когда началась война с японцами, 5% норма была нарушена. Евреи были призваны на войну в значительном числе; так, например, в Одесском военном округе, среди 152 врачей, призванных из запаса, 75 были евреи, по Киеву из 76 врачей — 47 евреев. В связи с общим реакционным настроением 80-х и более поздних лет, евреи стали встречать препятствия к поступлению на городскую и земскую службу.

Медицинская профессия по действующему русскому законодательству

Евреи, принадлежащие к медицинскому персоналу или обучающиеся какой-либо медицинской профессии, составляют одну из категорий, которой предоставлено право повсеместного жительства в Империи.

А. Врачи и провизоры

Все лица этих медицинских профессий пользуются правом повсеместного жительства независимо от того, занимаются ли они своей специальностью или нет, и могут, как и вообще евреи, окончившие курс в высших учебных заведениях, проживая вне черты оседлости, заниматься торговлей и промыслами на общих основаниях, причисляться к купечеству на общих основаниях, без предварительного пребывания в черте оседлости и приобретать недвижимую собственность в городских поселениях.

Евреи, имеющие степень доктора медицины, могут поступать на службу по всем ведомствам, по пространству всей Империи, а лекари — только по медицинской части, причем по ведомству министерства народного просвещения — повсеместно, по министерству внутренних дел — повсеместно, кроме обеих столиц и столичных губерний, а по другим ведомствам — только в черте оседлости.

Евреи, имеющие степень доктора медицины, а также вообще все врачи, находящиеся на государственной службе, могут иметь при себе вне черты оседлости двух домашних слуг из своих единоверцев, не пользующихся самостоятельным правом повсеместного жительства, а записавшиеся в купцы второй гильдии, кроме того, одного приказчика или конторщика.

По разъяснению Сената, евреи этой категории могут во всякое время выписать слуг и приказчика из черты оседлости или взять их из числа евреев, проживающих вне черты, а также заменить их другими. Теми же правами пользуются и женщины-врачи.

Имеющие звание провизора, по разъяснениям Сената, приравниваются к лицам, окончившим высшее учебное заведение.

Б. Прочие лица медицинского персонала, не получившие высшего образования

Аптекарские помощники, фельдшера, повивальные бабки не пользуются правом поступления на государственную службу. В отношении права жительства и торговли вне черты оседлости в течение 15 лет со дня издания закона 1879 г. никаких различий между лицами высшего и низшего медицинского персонала не делалось. Определением Первого Общего Собрания 28 марта 1886 г. и 27 марта 1887 г. было постановлено, что все лица медицинского персонала пользуются правом повсеместного жительства и торговли на тех же основаниях, как это предоставлено евреям, получившим высшее образование. Практика эта держалась до 1903 г., когда Первое Общее Собрание Сената разъяснило, что лица низшего медицинского персонала (дантисты, фельдшера, повивальные бабки) могут проживать вне черты оседлости, подобно ремесленникам, лишь под условием занятия своей специальностью; если же они обратятся к занятиям торговлей или иными промыслами, не имеющими ничего общего с их профессией, они подлежат выселению в черту оседлости (указ 14 марта 1903 г. № 2319 по делу Эпштейна). Первоначально это разъяснение не применялось даже Сенатом по однородным делам. Но в последние годы, в связи с общей реакцией, практика Сената держится на почве Указа от 14 марта 1903 г.

Вследствие этого администрация требует, чтобы зубные врачи, фармацевты, акушерки и т. д., приезжающие в места, находящиеся вне черты оседлости, немедленно приступали к занятиям по своей специальности и уже при предъявлении паспорта предоставляли доказательства, что намерены заниматься надлежащей профессией. Лицам низшего медицинского персонала предоставляется право заниматься торговлей и промыслами на общем основании, но право это дается им по новейшим разъяснениям Сената, лишь при условии занятия также и своей специальностью. Поэтому ежегодно, при выдаче этим лицам промысловых свидетельств, производится проверка полицией их деятельности в избранной ими медицинской профессии. Лица низшего медицинского персонала не пользуются правом жительства в областях Войска Донского, Кубанской и Терской.

В отношении отдельных групп имеются и особые разъяснения.

Фельдшера

По разъяснениям Сената, правом повсеместного жительства пользуются лишь те фельдшера, которые получили это звание по окончании курса учения в фельдшерской школе или выдержавшие экзамены во врачебном управлении или врачебном отделении губернского правления. Войсковые фельдшера этого права не имеют (указ I Деп. Прав. Сената от 24 сентября 1904 г. № 8848).

Повивальные бабки сохраняют право повсеместного жительства и после выхода замуж за евреев, не имеющих этого права.

Лица, изучающие фармацию, фельдшерское и повивальное искусство

К ним относятся аптекарские ученики и учащиеся в фельдшерских и акушерских школах.

Действие закона 1879 г., предоставлявшего евреям право повсеместного жительства для обучения этим искусствам, было ограничено в 1880 и в 1892 гг. в отношении областей казачьих войск: Донского, Кубанского и Терского, а в 1897 г. — в отношении Москвы и ее губернии. Приезд евреев в эти местности для указанной цели не допускается. По разъяснению Сената, обучение зубоврачебному искусству либо в качестве ученика дантиста, либо в зубоврачебной школе, как не предусмотренное в Законе 1879 г., не может служить основанием для разрешения еврею жительства вне черты оседлости.

Право жительства вне черты оседлости имеют обучающиеся фельдшерскому и повивальному искусствам, как в правительственных, так и в частных учебных заведениях.

Полагая, что многие евреи и еврейки поступают в аптеки, фельдшерские и акушерские школы и курсы не для изучения этих специальностей, а для приобретения права жительства вне черты оседлости, министерство внутренних дел предписало полиции следить за занятиями учащихся. И если бы оказалось, что кто-то из них только числится в школе, а в действительности занимается чем-либо другим, должно выселять его в черту оседлости (Предложение Деп. Общих Дел градоначальнику от 31.01.1909 г.). Чтобы уменьшить число евреев, приобретающих право жительства вне черты оседлости путем изучения фельдшерского или повивального искусства, министерство внутренних дел неоднократно пыталось ограничить прием евреев в фельдшерские и акушерские школы, распространением на эти учебные заведения известной процентной нормы, установленной для учебных заведений министерством народного просвещения. Но Сенат признал такое распространение возможным, не иначе как путем издания специального закона, однородного с Высочайшими повелениями, состоявшимися в отношении учебных заведений ведомства министерства народного просвещения. В последнее время процентные нормы распространяются и на эти специальные учебные заведения. Той же цели, а именно, ограничения числа евреев, проживающих вне черты оседлости в качестве аптекарских учеников, стремится достичь министерство внутренних дел в циркуляре о предельном числе учеников в аптеках. До последнего времени право лиц медицинского персонала приобретать недвижимость вне черты оседлости не оспаривалось, но с тех пор, как лица низшего медицинского персонала приравнены к временно пребывающим вне черты оседлости ремесленникам, сохраняющим право жительства под условием занятий своей специальностью, возникло сомнение и в праве лиц медицинской профессии приобретать недвижимую собственность вне черты оседлости.

Вопрос этот разрешен Общим Собранием Сената отрицательно: Сенат признал, что упомянутое право принадлежит только лицам, имеющим ученые степени, и купцам первой гильдии, да и то лишь в месте приписки, ввиду того, что им предоставлено право постоянного пребывания вне черты оседлости.

Список использованной литературы:

1.Краткая еврейская энциклопедия/ Глав. ред. Ицхак Орен (Надель), д-р Нафтали. — Том 5.

2.Еврейская энциклопедия/ Под ред. А. Гаркави и д-ра Л. Кацнельсона. Издание общества для научных еврейских изданий и издательства Брокгауз-Ефрон. — Том 10. — М.: «Терра», 1991.

3. Internet — Rambler и Aport. — Сайт «Медицина».


Фингерова Софья

(выпускница курса «Еврейская медицинская этика»)

Пахнет морем,

И луна висит над самым Ланжероном,

И каштаны

Тихо шепчутся с бульваром полусонным.

Невесомо

Серебрится ночи южной панорама,

Спят фонтаны,

Занавешены фруктовыми садами.

Одесса… Как много для меня, родившейся и выросшей в этом городе, оттенков, звуков, мыслей, ощущений в этом слове.

Думая об истории Одессы в соединении с историей медицины, я вспоминаю себя, пятилетнюю, когда, прыгая через канаву, я разрезала ногу стеклом, и папа понес меня на руках в Еврейскую больницу, где мне умело и нежно наложили швы, сделали укол с противостолбнячной сывороткой.

В те времена слово «еврей» было неофициально запретным, но Еврейская больница была всегда, хоть и называлась она в разные времена то больница скорой медицинской помощи, то Одесская городская клиническая больница № 1. Но одесситы всегда ее называли и называют Еврейской.

В этом году Еврейской больнице исполнилось 200 лет. Это серьезный юбилей и мне хочется немного вспомнить историю создания этого лечебного учреждения. Основана она в начале ХІХ века, и много десятилетий ее содержала на свои средства еврейская община.

Почти ровесница города, больница вместе с ним росла, развивалась и на протяжении всего прошедшего времени играла заметную роль в оказании медицинской помощи горожанам. Ее врачи не только лечили, но и занимались профилактикой болезней, в том числе инфекционных, вели научные исследования, спасали раненых во время войн, помогали пострадавшим от эпидемий и других чрезвычайных ситуаций, коих хватало в Одессе.

Начало положили шесть коек в одном жилом доме. В 1803 году было уже 20 коек. Спустя четверть века, с распространением чумы, еврейское общество купило дом на Молдаванке и устроило в нем больницу на 45 коек. Еще через четырнадцать лет число больничных мест возросло до шестидесяти, а к 1865 году достигло восьмидесяти. Именно тогда на том самом месте, где сейчас и размещается больница, было сооружено здание на 120 коек, первое в больничном комплексе на Мясоедовской.

Хотелось бы особо подчеркнуть, что все делалось за счет благотворительных средств. Строительство, развитие, приобретение оборудования, мебели, медикаментов, открытие новых отделений, освоение передовых в то время методов лечения — все это становилось возможным, главным образом, благодаря пожертвованиям евреев (субсидии города были весьма незначительны). Примеров можно приводить множество, вот некоторые. В 1888 году на смежном с больницей участке земли, пожертвованном Л. Клейманом, на деньги от коробочного сбора был сооружен инфекционный корпус на 30 коек. В 1890 году на 25 тысяч рублей, пожертвованных Л. Ашкинази, построено детское отделение на 20 коек. Еще через четыре года было начато строительство другого отделения на средства Л. Бродского.

Таким образом, к 1894 году, к столетию Одессы, Еврейская больница располагала 230 постоянными и 10 запасными койками и состояла из следующих шести отделений: хирургического, внутренних болезней, хронических больных, детского, гинекологического и глазного. На лечение принимали, преимущественно, людей иудейского вероисповедания, но не отказывали и христианам.

В областном архиве сохранились красноречивые материалы, которые подтверждают, что благодаря щедрой благотворительности состоятельных евреев, той бескорыстности, с какой они отдавали собственные средства не только на строительство, но и на последующее содержание больницы, условия пребывания в ней и лечения были весьма достойными. При этом попечительский совет имел возможность даже оплачивать поездки врачей за рубеж, в известные клиники Европы, для знакомства с новейшей медицинской практикой и изучения передовых методов лечения. К слову сказать, ведущие специалисты Еврейской больницы пользовались признанием во многих европейских клиниках.

В архивных материалах имеется рапорт «состоящего для поручений по делам еврейским» почетного гражданина Маркуса Гуровича, в котором он сообщает, что «из среды одесского еврейского общества назначена особая комиссия для составления полного проекта устава еврейских богоугодных заведений в Новороссийском крае. Комиссия состоит из лиц ученых и получивших многостороннее образование: докторов медицины Абрамсона, Левензона, Соловейчика, медиков Розена, Пинскера, Моргулиса, Бертензона и здешнего раввина Швабахера».

Из другого документа следует, что неимущих людей «еврейского сословия и преимущественно одесских» в больницу принимали бесплатно, а с имущих брали 3 рубля серебром в месяц. Повелевалось «неимущих призревать… во всех отношениях безденежно». Лекарства выдавали бесплатно всем больным стационара и малоимущим амбулаторным пациентам. В многочисленные обязанности смотрителя больницы входил, в частности, контроль над тем, чтобы посетители не приносили пациентам еду и тем самым не нарушали диетическое питание, которое они получали в больнице.

Хотим особо подчеркнуть, что одесская Еврейская больница из всех подобных заведений была самой лучшей в России. Ее опыт заимствовали аналогичные больницы в других городах Новороссийского края и Бессарабии. Генерал-губернатор граф Строганов в 1860 году издал распоряжение: «Устройство больниц, богаделен призрения бедных семейств и воспитания сирот составляет религиозную черту евреев, они с примерною готовностью спешат на помощь к страждущим собратьям… Одесская Еврейская больница, которая управляется силами общества, развивается и улучшается из года в год… Я полагал бы поручить Одесскому Еврейскому обществу составление проекта Устава для Еврейских богоугодных заведений, потому что именно тогда основания, на которых разрешается устройство этих учреждений, будут соответствовать понятиям и убеждениям евреев».

Еще в начале XIX века в больнице был создан амбуланс, в котором вели прием четыре врача. За год здесь принимали до 2000 больных. Он стал прототипом нынешнего приемного отделения, известного каждому одесситу. Сюда можно обратиться в любое время суток и получить квалифицированную помощь практически по всем медицинским вопросам. В последние десятилетия много было всевозможных распоряжений руководителей здравоохранения с целью уложить в прокрустово ложе работу «приемного покоя», ограничить его функции, например, исключительно приемом больных на стационарное лечение. Но добрая старая и очень удобная для всех людей возможность оказывать срочную помощь круглые сутки, несмотря ни на что, живет в стенах нашей больницы уже 200 лет.

После 1917 года больница получила наименование «Первая советская народная больница», сокращенно — «Первая Совнарболь», в которой продолжал работать персонал Еврейской больницы. В последующие более чем 80 лет многократно менялись не только название, но и структура и характер больницы. Неизменным оставался лишь высокий профессионализм коллектива медиков, открытость и доступность медицинской помощи.

Сегодня в больнице двенадцать клинических отделений, в основном, специализированных, и поликлиники с общим штатом в 1175 человек. По-прежнему, из всех городских больниц только здесь круглосуточно работает бригада врачей, в которую входят терапевт, кардиолог, невропатолог, отоларинголог, хирург, нейрохирург, септический хирург, ортопед-травматолог, реаниматор, анестезиолог, гинеколог, рентгенолог, лаборант. При необходимости вызывают уролога, эндоскописта, специалиста УЗИ. Такой многопрофильный характер беспрерывной медицинской службы гарантирует готовность к серьезным действиям в любое время. Это и объясняет, почему сотни одесситов ежесуточно обращаются в Еврейскую больницу за помощью и получают ее в полном объеме.

Хирургия в нашей больнице имеет славную историю. У ее истоков стоял крупный хирург и ученый, человек безупречной морали и нравственности, профессор Я. Зильберберг. В 1940 году эстафету приняла личность не менее значительная в хирургии — профессор Б. Франкенберг, который возглавил кафедру хирургии в институте усовершенствования врачей. Это был самобытный, смелый, талантливый, высокообразованный хирург. Он впервые в Украине провел операцию удаления доли легкого, а в 1947 году, также впервые, выполнил полное удаление желудка с подходом через две полости — груди и живота. Профессором Гиньковским в 40-е годы были разработаны операции на пищеводе с трансплантацией последнего.

Школа хирургов Еврейской больницы пользовалась уважением в ученых кругах, у многих коллег и пациентов. С годами ее прошли квалифицированные ученики, которые составляли единую команду на протяжении довольно длительного времени: Я. Шварц, Ф. Кушнир, Я. Кримгольд, а позже — Свидлер, И. Лебединский, С. Карликов и многие другие.

Достойный продолжатель этой школы трудится в стенах нашей больницы сейчас. Это заведующий кафедрой хирургии Одесского медицинского университета, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор С. Гешелин. Он пришел в больницу молодым человеком и со временем сформировался в яркого хирурга, стал заведовать большим (на 80 коек) хирургическим отделением с широким диапазоном операций. Здесь, в больнице, подготовил сначала кандидатскую, а потом и докторскую диссертации. Под руководством этого крупного ученого защищен ряд других кандидатских и докторских диссертаций в области хирургии и онкологии.

Хирургические отделения больницы (заведуют ими врачи высшей категории А. Седой и Б. Спектор) сегодня развернуты на 100 койках. Операции выполняют 32 хирурга, среди которых 15 врачей высшей категории, три профессора, 11 кандидатов медицинских наук. Ежегодно они оперируют более тысячи больных с ургентной патологией, в том числе травмами и политравмами органов грудной и брюшной полостей, злокачественными и доброкачественными опухолями различной сложности, заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Врачи постоянно участвуют в научно-исследовательской работе.

Неоценимую помощь оказывают больным специалисты реанимационно-анестезиологического отделения (заведующий — врач высшей категории А. Ситник), которое в свое время создавалось при активном участии энтузиаста анестезиологии профессора Франкенберга. Общеизвестны его работы по спинномозговой анестезии. Предложенные им методики широко применялись и применяются всеми хирургами больницы. Теоретические разработки и обобщение клинических данных по этому виду наркоза нашли отражение в кандидатской диссертации С. Гешелина. Первый эндотрахеальный наркоз провел в больнице хирург Павлов во время операции на легком в 1956 году.

В 1961 году впервые была введена должность анестезиолога, которую занял специалист высшей категории О. Фельджер.

Само же реанимационно-анестезиологическое отделение создано в 1978 году. Сейчас эта служба, находящаяся на передовой линии спасения жизни больных, оснащена необходимой аппаратурой, укомплектована квалифицированными специалистами, которые круглосуточно оказывают самую серьезную помощь при спасении жизни и здоровья больных. В отделении совершенствуются безопасные методы наркоза для больших операций в экстремальных ситуациях.

Профессионально окрепло нейрохирургическое отделение, возникшее 20 лет назад (заведующий — врач высшей категории Д. Закржевский). В любое время суток здесь готовы спасать людей 14 нейрохирургов. Поддерживается необходимый диапазон операций: на головном и спинном мозге, позвоночнике. Отделение оснащено автономной операционной, необходимым инструментарием и аппаратурой, имеет свой рентгенкабинет, работой которого руководит врач высшей категории И. Гершенгорн. Больные могут получить здесь консультацию квалифицированного нейроофтальмолога. Отделение является клинической базой кафедры нейрохирургии Одесского медуниверситета, которую возглавляет доцент А. Сон.

ЛОР отделение больницы, которым сегодня руководит врач высшей категории И. Миусская, — первое на юге Украины подобного профиля. Своим появлением в 1895 году оно обязано деду профессора С. Гешелина высокообразованному ученому, крупному отоларингологу И. Гешелину, основателю первого в Одессе научного ЛОР общества. На свои средства он организовал курсы для ЛОР врачей, а также школу глухонемых детей из неимущих семей. Традиции первенства жили и позже. В стенах нашей больницы впервые в Украине выполнены эндоскопические операции на ЛОР органах. Здесь работали известные отоларингологи профессор Зарицкий, доцент Аленгоз и другие известные врачи. Сегодня специалисты отделения оказывают круглосуточную помощь больным не только в нашей, но и инфекционной больнице, и используют при этом самые современные методики, диагностики и лечения. Отделение является клинической базой ЛОР кафедры медицинского университета. Тяжелых больных консультирует и оперирует доктор медицинских наук А. Пухлик. В коллективе отделения — опытные врачи и способные молодые специалисты.

Славные традиции высокопрофессионального лечения и гуманного отношения к здоровью женщин поддерживаются сегодня в наших гинекологических отделениях (заведующие — врачи высшей категории В. Иванова и Ф. Кирьязов). Созданы они были почти 150 лет назад. На протяжении десятков лет здесь работали такие крупные гинекологи, как профессора Чудновский, Педченко, доценты Гологорский, Борнштейн. Сегодня коллектив врачей, работающих в обоих отделениях, владеет полным набором гинекологических операций, участвует в диагностике и операциях при смежной патологии у женщин.

Нейрососудистое отделение больницы по своему статусу является городским, поскольку только здесь в Одессе оказывают ургентную помощь в острейшем периоде всех видов расстройств мозгового кровообращения. Руководит отделением невропатолог высшей категории И. Торбинская. Здесь имеются палаты интенсивной терапии, необходимая аппаратура, квалифицированные специалисты, владеющие методами квалифицированной помощи. Благодаря всему этому и удается выводить больных из критического состояния. Коллектив отделения продолжает традиции работавших здесь крупных невропатологов, таких как Раймист, Нейдинг, Розенбойм, Колик, Листицкая, Ровинская.

Эндокринологическое отделение Еврейской больницы — единственное в городе стационарное учреждение такого профиля. Его возглавляет врач первой категории Н. Довгань. Традиции этого подразделения закладывал более 40 лет назад его организатор профессор И. Срибнер. Наряду с практической он вел большую научную работу и был известен не только в Советском Союзе, но и за рубежом. Фундаментальные труды нашего земляка впоследствии позволили открыть специальную биохимическую лабораторию. Сегодня традиции углубленного подхода к эндокринным больным дают свои положительные результаты.

Терапевтическое отделение, руководимое В. Бардышевым, почти ровесник больницы. Оно основано Еврейской общиной в 1803 году и поначалу имело 20 коек для госпитализации, в основном, малоимущих пациентов. К концу ХІХ столетия терапевтическую службу больницы возглавил талантливый клиницист и ученый Бухштаб. Заложенные им основы высокой образованности и нравственности врача, принципы глубокого клинического анализа, смелого применения передовых методов впоследствии продолжили профессор Гроссман, доценты Горнштейн и Попов. Сегодня в отделении напряженная обстановка, основная часть больных госпитализируется в ургентном порядке. Отделение является клинической базой цикла клинической фармакологии медицинского университета. Им руководит талантливый врач и педагог доцент В. Штанько. Он оказывает неоценимую помощь врачам и больным, консультируя их по поводу лечения тяжелых пациентов не только в терапевтическом, но и во всех других отделениях больницы. Нравственный облик Василия Андреевича вполне созвучен альтруизму наших предшественников, прославивших в разные годы Еврейскую больницу.

Рентгенодиагностическое отделение (заведует им врач Т. Батагова) создано 100 лет назад доктором Я. Розенблатом и было первым в Украине и вторым в России (после Петербурга). В последующие годы профессор Розенблат заложил фундамент научной рентгенологии. Именно он в 1922 году основал при Еврейской больнице клинический институт и первую кафедру рентгенологии Одесского медицинского института.

Физиотерапевтическое отделение (заведует им Г. Яковец) основал в начале 20-х годов кандидат медицинских наук Д. Кришталь. Он с большим энтузиазмом развивал в Одессе физио- и бальнеотерапию на базе лиманного отделения, созданного меценатами в Еврейской больнице еще во второй половине XIX века. Д. Кришталь возглавил кафедру физиотерапии в институте усовершенствования врачей, работавшем на базе Еврейской больницы. Там же на протяжении многих лет действовали организованные им курсы массажистов и физиотерапевтических сестер. Эти традиции переходили из поколения в поколение. Сегодня отделение оснащено разнообразной аппаратурой, в том числе лазерной установкой. За год здесь проведено без малого 52 тысячи процедур.

Богатую историю имеет урологическая служба больницы. Начало ей положил на заре ХХ столетия высокообразованный уролог К. Юзефович, основатель и первый заведующий кафедрой урологии Института усовершенствования врачей. Его сменил профессор Б. Шмуклер. Много лет заведовал отделением уролог высокой квалификации Л. Котляр. История продолжается в наши дни. Сегодня в больнице работает уролог высшей категории, кандидат медицинских наук, член Европейской ассоциации урологов А. Новиков. Наряду с консультированием и диагностированием он оперирует больных, в том числе при тяжелых политравмах.

Рассказывая об истории Еврейской больницы, хотелось отдать дань памяти корифеям медицины.

Моя мама, Биндер Раиса Юльевна, окончила Одесский медицинский институт и с 1947 года она проработала врачом-фтизиатром всю жизнь (до 1994 года) в одном здании на ул. Белинского, где сначала располагался противотуберкулезный институт, а затем областной противотуберкулезный диспансер.

Очень много добрых и светлых воспоминаний я слышала от мамы об ее учителе — Мальвине Григорьевне Зальцбург — лучшем легочном рентгенологе Одессы, кандидате медицинских наук, старшем научном сотруднике тубинститута.

Последние годы своей работы мама работала в І диспансерном отделении тубдиспансера под руководством Леонида Григорьевича Авербуха, сына Мальвины Григорьевны.

Сегодня мне хочется рассказать о феномене, имя которому Леонид Григорьевич Авербух.

Замечательный врач-фтизиатр, сорок два года возглавляющий клиническое отделение Одесского областного противотуберкулезного диспансера, ученый, кандидат медицинских наук, автор множества медицинских монографий, основатель медицинского музея при тубдиспансере, писатель, «рассекретивший судьбы» разведчиков-евреев, краевед, поэт, чьими «стихофоризмами и мемуатюрами» зачитываются одесситы (да и не только одесситы) Старого и Нового Света, любитель и знаток музыки, коллекционер и остроумный рассказчик анекдотов, член правления и волонтер «Гмилус Хесед».

31 октября 2000 года исполнилось 70 лет со дня рождения видного украинского специалиста-фтизиатра, талантливого научного работника, опытного организатора противотуберкулезной службы кандидата медицинских наук Леонида Григорьевича Авербуха.

Прошло более 48 лет с тех пор, как Л. Г. Авербух, одессит в седьмом поколении (по материнской линии), окончил Одесский медицинский институт. В годы Великой Отечественной войны он юношей начал свою трудовую деятельность в качестве медстатистика Узбекистанского тубинститута. После окончания в 1952 году субординатуры по туберкулезу в течение трех лет Л. Г. Авербух заведует тубкабинетом Малоритской райбольницы в Брестской области, где приобретает большой опыт самостоятельной работы. В 1955–1956 гг. он учится в клинической ординатуре на кафедре туберкулеза Белорусского ГИДУВа, а в 1957–58 годах — участковый фтизиатр Ленинского райтубдиспансера в Одессе. Свыше 40 лет бессменно возглавляет консультативное диспансерное отделение Одесского областного противотуберкулезного диспансера. Посвятив свою жизнь любимой профессии, Леонид Григорьевич свято чтит память своих учителей профессоров Д. Л. Меерсона, С. А. Аграновича и А. Е. Рабухина.

Постоянно и целеустремленно работая над повышением своей специальной компетенции, он в совершенстве овладел современными методами профилактики, диагностики и лечения туберкулеза, организации борьбы с ним, а также рентгенологической диагностикой туберкулеза и неспецифических заболеваний легких, методикой медико-статистического анализа состояния здоровья населения и деятельности отрасли.

Л. Г. Авербух является автором многочисленных научных разработок, в том числе более 60 печатных научных работ исключительной скрупулезности и научной добросовестности, одной групповой монографии, а также 5 методических писем, изданных в виде отдельных брошюр, и многих рационализаторских предложений. Он десятки раз был докладчиком на областных, украинских и всесоюзных съездах и конференциях. В 1994 году Л. Г. Авербух защитил в Ученом совете института фтизиатрии и пульмонологии АМН Украины кандидатскую диссертацию (по совокупности работ) на тему: «Организация, методика и эффективность выявления, учета диспансерного наблюдения больных туберкулезом и централизованного контроля контингента». Им разработаны и внедрены в практику многочисленные формы и методы научной организации труда. Он постоянно активно участвует в подготовке проектов основных организационно-распорядительных документов по туберкулезу, в частности, областной целевой противотуберкулезной программы, районных и Национальной программы борьбы с туберкулезом. Одной из сильных сторон Леонида Григорьевича является его выраженная склонность к преподавательской деятельности. Проводя большой объем учебно-организационной работы с врачами противотуберкулезных и общелечебных учреждений, он с 1957 года периодически, по совместительству, ведет преподавательскую работу на кафедре физиопульмонологии Одесского медицинского университета, которая характеризуется высоким методическим и стилевым уровнем и глубиной содержания. Руководя отделением, Леонид Григорьевич является наставником молодых врачей. Он занимается пропагандой санитарных знаний среди населения, выступает в местной и центральной широкой прессе, на телевидении, по его инициативе организован Музей истории борьбы с туберкулезом на базе облтубдиспансера, экспозиция которого уникальна и вызывает большой интерес. Все это позволило Леониду Григорьевичу занять одну из лидирующих позиций среди отечественной фтизиатрической общественности.

Нельзя не отметить широту эрудиции юбиляра, многосторонность его интересов. Будучи человеком большого и яркого личного обаяния, он с увлечением занимается литературным творчеством, краеведением, журналистикой. Им издана книжка по истории разведки и литературно-художественный сборник. Он демократичен, доступен, доброжелателен и в свои 70 лет находится в расцвете духовных и физических сил, полон творческих планов.

Каждый человек имеет право на труд независимо от возраста.

Для одних работа — это дело, с которым они легко справляются, как бы играючи. Другие утомительно ждут наступления пенсионного срока, дабы освободиться от трудовых уз. У каждого человека свое представление о цели, о лимите своих трудовых возможностей. У Л. Г. Авербуха такой лимит отсутствует.

«…В том и беда, — говорит Л. Г. Авербух о течении туберкулеза, — что на ранней стадии оно почти бессимптомно. Не каждого насторожит легкое недомогание, усталость, потеря аппетита, чуть повышенная температура. Но именно в начальной форме туберкулез можно вылечить легко и окончательно, а запущенный — очень тяжело, а то и невозможно. Полный успех не придет в нашу фтизиатрию до тех пор, пока малообеспеченных и среднего достатка людей мы не будем лечить бесплатно. А правительства (не только в нашей бедной стране, но и в процветающих) не уделяют этой проблеме должного внимания. За рубежом даже переходят на краткосрочное лечение (DOTS), которое делает больного безопасным для окружающих, но отнюдь не здоровым. Очень боюсь, чтобы и вам не навязали ультимативно (за какие-то кредиты, транши) эту программу — ведь надо им куда-то сбывать новые препараты.

А у нас, между прочим, еще с советских времен существует собственная, очень надежная противотуберкулезная система, состоящая из стационарного, амбулаторного лечения, из длительного лечения на курорте (теперь, увы, из 40 противотуберкулезных санаториев лишь 12 кое-как влачат существование). Нам бы хоть остатки былого сохранить…».

Что касается нового, то после Указа Президента в мае прошлого года «О неотложных мерах по борьбе с туберкулезом» ждем национальной программы и специального закона — да только ни то ни другое пока не утверждено. А вот областная программа борьбы с туберкулезом существует. В ее рамках (1998–2000 гг.) облгосадминистрацией выделялись средства на приобретение медицинской аппаратуры — в частности, передвижных флюорографов, на ремонт детского отделения областного тубдиспансера. Теперь создан новый проект — на 2001–2005 годы. Но все дело в том, чтобы он надежно финансировался из областного и местного бюджетов.

Опускать руки перед болезнью нельзя никому — ни больному, ни врачу, ни власть предержащим.

В дореволюционной России профессия врача традиционно была не только одной из самых авторитетных (как сейчас говорят), но и одной из самых культурных. Если полистать городские газеты рубежа XIX–XX веков, просмотреть хронику культурной жизни и подсчитать «профессиональный» состав авторов, нетрудно заметить, что среди пишущих на культурные темы большую долю составляли врачи. Городские врачи зачастую были знатоками и ценителями живописи, тонкими театральными рецензентами и музыкальными критиками.

К сожалению, советская действительность почти успешно избавила медицинскую специальность от ненужной ей (вернее, обществу, которому она служила) интеллектуальной добавки. Но уничтожить ее окончательно и бесповоротно не удалось.

Поэма «Из дальних странствий возвратясь» — о дарованном Господом счастье увидеть чужие края. Сборник «Стихофризмы с многоточиями. Мемуары», несмотря на игриво-частушечное начало:

«Мне по душе сухарики,

Тебе по вкусу пончики,

У Губермана — «гарики»,

У Авербуха — «ленчики»,

раскрывает глубокие истины, интересные мысли, обличенные в стихотворную форму афоризмы. Авербух не только поэт, но еще и прозаик.

А как интересно было читать рассказы из-под пера Авербуха об одесских музах поэтов — красавицах, вдохновлявших Пушкина, Блока, Бунина, Маяковского, Есенина, Набокова. Или узнавать о том, что в нашем городе или поблизости жили и творили авторы музыки или стихов популярнейших песен, которые уже давно воспринимаются как народные.

Особое место в этой галерее одесского искателя занимают евреи в советской внешней разведке. В небольшой книжке Авербух представил почти 60 судеб, поражающих своим мужеством, трагизмом, а порой и фанатичной преданностью режиму, которому служили эти известные и не очень агенты. Создатель самой крупной в предвоенное и военное время разведывательной сети в Европе и Германии «большой шеф» Леопольд Треппер, его сподвижник «малый шеф» Анатолий Гуревич, «промышленный шпион» Ян Черняк, удостоенный Золотой звезды Героя России, знаменитый разведчик Лев Маневич (полковник Старостин), которому спустя десятилетия после смерти в Маутхаузене 9 мая 1945 года присвоили звание Героя Советского Союза. Посмертно стали Героями России супруги Питер и Лона Коэн (Крогер). Сейчас Леонид Григорьевич, перелопатив горы литературы, готовит второе издание книги «Рассекреченные судьбы», со страниц которой предстанет жизнь уже 150 евреев-разведчиков.

«Нет ничего интереснее личности», — любит повторять Л. Авербух. В его устах такое утверждение звучит особенно убедительно.

В завершение — «ленчик», который можно считать своеобразным кредо автора:

«Что значит правильно по жизни шествовать?

Претендовать. Мочь. Быть. И соответствовать».

А есть еще Датская поэзия (вирши к датам — целый альбом). Есть еще десятки статей — персоналий известных (а иногда и не очень известных, но интересных) людей, так или иначе связанных с Одессой.

Авербух скрупулезно ищет и находит доказательства, что все большие люди как-то приобщены к нашему городу. Нельзя не отметить в натуре Леонида Григорьевича жилку архивариуса: стоит только посмотреть на 350 конвертов, в которых собраны выписки, вырезки, редкие фото и другие архивные материалы, касающиеся жизни и судьбы тех, кто попал в круг интересов Л. Авербуха.

А есть еще так называемые «братские могилы» — папки материалов, включающих группы людей, связанных общей профессией или событием.

Читателей еще ждет множество интересных встреч.

Сегодня Леонид Григорьевич — один из самых авторитетных специалистов страны, автор оригинальных и действенных методик по профилактике туберкулеза и организации его лечения.

Он известен не только как профессионал высокой квалификации, но и как принципиальный, мужественный гражданин, смело и активно выступающий против показухи, модных течений, то и дело возникающих на фронтах фтизиатрии. Это тем более важно, что, казалось бы, вчерашний недуг в последние годы стал опасностью № 1.

— Леонид Григорьевич, известно, что в Украине на учете 650 тысяч больных туберкулезом. На самом деле их в 2,5 раза больше. Каждый день умирают 27–30 человек. Что это? Знамение нашего времени?

— Нет, туберкулез, по-видимому, сопровождает человечество на протяжении всей истории, — Леонид Григорьевич снисходительно улыбается. — В костях людей, похороненных тысячи лет назад, находят его следы. Изменяются течение, характеристики возбудителя. Но суть остается та же. Туберкулез — это следствие взаимодействия трех составляющих: болезнетворных бактерий, организма, в который они попадают, и внешних условий, при которых эта «встреча» происходит.

— Мы все с ним «встречаемся»?

— Да, и чем человек старше, тем больше вероятность заражения. Процент обычно соответствует возрасту: среди 16-летних — 16% и так далее. Особенно велик риск подхватить инфекцию в «очаге», то есть там, где живут или работают туберкулезные больные. Вот, например, два детских садика. В одном степень инфицирования детей — 2%, а в другом — 100%. Просто во втором работает няня, больная туберкулезом.

— Страшно…

— Пугаться рано, даже если проба на наличие инфекции дает положительный результат. Можно 100 лет прожить с палочкой Коха и не заболеть. Но если у человека высокая восприимчивость, низкий иммунитет, он неправильно питается, то болезни ему не избежать. И все равно отчаиваться не стоит: в 70–90% случаев туберкулез излечим. Просто надо проявить выдержку — минимальный курс лечения длится 9 месяцев.

— Говорят, туберкулез — болезнь бедных. Правильно ли это?

— Не совсем. Им болеют даже короли.

— Туберкулезная инфекция очень похожа на ВИЧ: одни могут только носить ее в себе, а другие — заболеть СПИДом и умереть. Так?

Так, да не так. Туберкулез можно «поймать» в самой ранней стадии с помощью пробы Манту у детей и массовой флюорографии у взрослых. Это называется выявление болезни. Тогда человека легче вылечить и он никого не заразит. Флюорографию можно делать раз в два года. Правда, есть «группы риска», которые надо обследовать каждый год.

— Почему же так распространена сегодня болезнь?

— Увы, обстановка с «поголовным» флюорографическим обследованием катастрофическая. Заставить людей пройти медосмотр невозможно. Ведь справку от фтизиатра требуют только в некоторых государственных структурах, а также от людей, работающих в больницах, детсадах, в магазинах, в общепите.

— А ведь в 80-х годах туберкулез шел на убыль…

— Да, у нас была эффективная и стройная программа. Лечение должно быть этапным: стационар, амбулатория, санаторий — до полного выздоровления. Сегодня это из области фантастики. Действительность толкает медиков идти по пути неразвитых стран: заниматься не выявлением туберкулеза, а диагностировать достаточно далеко зашедшее заболевание (исследовать мокроту). Критерием же излечения служит прекращение бактериовыделения. Вот мы этого добились. Человек приходит и спрашивает: я здоров? Мы отвечаем: нет. Тогда он резонно интересуется, почему его перестали лечить. Или же мы говорим ему глупость, будто он здоров. Тогда он хочет служить в армии, работать в детском саду и так далее. А мы его не пускаем. Надо решить: мы боремся с туберкулезом в государственном масштабе как с явлением или же работаем с некоторыми больными.

— Вы говорите об американской методике DOTS?

— Да, она предполагает диагностику и лечение по укороченному варианту: два месяца в стационаре плюс еще четыре месяца «строгого режима» в амбулаторных условиях. Потом люди возвращаются с прогрессированием процесса, но, будучи уверены, что лечились по какой-то великолепной «американской методике», не хотят продолжать традиционное лечение. Этот проект был профинансирован Всемирным банком.

— Стоит ли отказываться от этой методики? Денег-то по полной программе все равно нет. Что ж капризничать?

— Если бы спросили меня, я бы взял ту помощь, которую они предлагают, но без всяких ультиматумов — это же кредит, не благотворительность, — и дополнил бы нашими методами, которые прошли проверку временем. Но кредиторы требуют, чтобы работали наши врачи только по их методике.

— Ну вот, а вы мечтаете видеть туберкулез только в музее…

— Финансирование национальной программы борьбы с туберкулезом должно быть определено отдельной строкой, не за счет общего бюджета здравоохранения. Если останутся разделы адекватно не профинансированные, то надо будет каждый год, как это происходит сейчас, каяться, бить себя в грудь и объяснять, почему тот или иной раздел не выполняется. А ведь мы подсчитали: чтобы найти деньги, достаточно продать один истребитель!

Любимым детищем доктора Авербуха стал созданный им музей истории борьбы с туберкулезом, содержащий немало уникальных документов, которые представляют огромный интерес для нынешнего и будущих поколений врачей.

Но самым ценным экспонатом в этом музее, по мнению доктора Авербуха, была бы фотография последнего одессита, переболевшего туберкулезом, — чтобы с этой болезнью знакомились только в музее.

Есть проект национальной программы борьбы с туберкулезом.

Дай Бог, чтобы это свершилось.


Тепер Елена

(выпускница курса «Еврейская медицинская этика»)

Копанью в теле человечьем,

Весь отдаваясь целиком,

Я помню: человек — не вечен

И бесконечно слаб при том.

Хирургов потные старанья,

Связующие рвущуюся нить,

Не могут изменить предначертанья,

А могут только сроки отдалить.

Но даже час, подаренный кому-то,

Заимствован у вечности всегда.

Нередко, что всего одна минута

Судьбу определяет на года.

Вот потому-то, если у истока

Пришлось бы оказаться мне опять,

Я без раздумий, по второму сроку

Избрал проклятье врачевать.

(Рудольф Абрамович Нихинсон

профессор, хирург-гепатолог)

Красноярская государственная медицинская академия ведет свое летоисчисление с 1942 года, самого напряженного года в летописи Великой Отечественной войны. Фашисты неистово рвались к Ленинграду, к нефти Каспия, к Волге, разрабатывали планы разгрома Москвы. В эти грозные и героические дни истории нашей Родины фронту нужны были солдаты в белых халатах — врачи. И правительство СССР принимает решение эвакуировать в Красноярск из осажденного Ленинграда части трех мединститутов, а также Воронежский стоматологический институт. Прибыли в Красноярск ленинградцы и воронежцы в сентябре-октябре 1942 года. Рождение, становление нашего вуза проходило в сложных, напряженных условиях. Успех дела в организации института был обеспечен помощью местных органов власти, действующих институтов, техникумов, больниц, промышленных предприятий, не только Красноярья, но и других областей и краев Сибири. Прибывшие в Красноярск медицинские вузы указом правительства объединили в один Красноярский мединститут, директором которого и был назначен Н. И. Озерецкий. Нужно иметь недюжинный талант организатора и титаническую работоспособность, чтобы организовать весь коллектив института и в кратчайший срок, в течение месяца, наладить материальную базу, решить кадровые проблемы теоретических и клинических кафедр, начать учебный процесс, создать более или менее сносные условия в общежитиях, почти удовлетворительно решить многотрудную проблему питания студентов и преподавателей. Только благодаря всенародной, всесторонней помощи в считанные дни Красноярский мединститут был обеспечен учебными клиническими базами, необходимым оборудованием, реактивами, учебными пособиями и начал готовить кадры врачей для фронта. Многие преподаватели во время эвакуации потеряли все, не было даже теплой одежды, а домом для них стали стены института. Огромным подарком для них были телогрейки и теплые ватные штаны. Несмотря на эти трудности уже через полгода первые выпускники нашего института ушли на фронт. Из них далеко не все вернулись к мирному труду.

В становлении и развитии Красноярской медицинской академии огромное участие приняли выдающиеся медики:

Вейсиг С. Я. — зоолог (основатель школы биологов в крае)

Гутнер М. Д. — акушер-гинеколог (основатель школы акушеров-гинекологов)

Гуревич Ф. А. — биолог (видный сибирский биолог)

Гительзон И. И. — дерматовенеролог (создатель школы дерматовенерологов в крае и основатель фонда поощрительной премии для студентов в области науки)

Дыхно А. М. — основатель грудной и сосудистой хирургии в крае

Лубенский Ю. М. — основатель школы интенсивной терапии в хирургии

Пшоник А. Т. — основатель физиологической научной школы в крае

Роднянский Л. Л. — видный травматолог-ортопед (автор эндокорректора при лечении сколиоза)

Розовский Н. В. — видный военный хирург

Зельманович Б. М. — видный сибирский микробиолог (один из организаторов педиатрического факультета)

Нихинсон Р. А. — видный хирург гепатолог (основатель гепатологического центра края)

Брауде С. Г. — патофизиолог.

Продолжают плодотворно трудиться:

Гульман М. И. — хирург

Швецкий А. Г. — хирург

Захарова Л. Б. — морфолог

Шульман В. А. — кардиолог

Дралюк Н. С. — нейрохирург

Дралюк М. Г. — нейрохирург

Гринштейн А. Б. — невропатолог

Гринштейн Ю. И. — терапевт

Модестов А. А. — организатор здравоохранения

Крыжановский А. И. — онколог

Винник Ю. С. — хирург

Прахин Е. И. — педиатр.

Работают на благо Израиля:

Малаховский Ю. Е. — педиатр

Раппопорт Ж. Ж. — педиатр

Псахис Б. И. — ЛОР

Айзенберг А. С. — ЛОР

Файншмидт А. Б. — организатор здравоохранения (на пенсии).

Каждый из представленного далеко не полного списка сотрудников нашей академии заслуживает много добрых слов. Но мне хочется рассказать о враче, профессоре очень «узкой» специальности, удивительно щедром человеке, память о котором всегда жива в нашем ВУЗе.

ПАМЯТИ ПРОФЕССОРА ИСАЯ ИСААКОВИЧА ГИТЕЛЬЗОНА

(К 105-летию со дня рождения)

Исай Исаакович Гительзон родился 1 октября 1896 г. в селе Глубокое Виленской губернии. Среднее образование получил в Самарской гимназии, сдав экзамены экстерном. Далее учился на медицинском факультете Саратовского университета. Выпущен лекарем Красной Армии в 1920 г. По окончании гражданской войны в 1992 г. вернулся в Самару, получил диплом врача и специализировался по дерматовенерологии в клинике профессора М. П. Кончаловского. В этот период кроме глубокой клинической подготовки И. И. Гительзон увлеченно занимался санитарно-просветительской работой.

В 1926 г. прибыл в Туркменистан в составе медицинской экспедиции, организованной для борьбы с тропическими инфекционными и паразитарными заболеваниями, которые в ту пору были одной из основных причин смертности в Средней Азии. С 1928 г. стал работать в г. Мары (Туркменистан), где занялся глубоким изучением кожного лейшманиоза (проанализировав более 4000 случаев), широко распространенного в то время в Мервском и других оазисах Мургабской долины. И. И. Гительзон в эти же годы выделил и описал особую туберкулоидную форму кожного лейшманиоза, развил учение о металейшманиозе, совершенствовал меры борьбы с этим заболеванием, предложив профилактическую вакцинацию и испытав действие живой вакцины на себе. Материалы, собранные И. И. Гительзоном в течение ряда лет в эндемических очагах кожного лейшманиоза Туркменистана, легли в основу его монографии «Кожный лейшманиоз» (Ашхабад, 1933), а также докторской диссертации «Туберкулоидный кожный лейшманиоз», защищенной в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей (ГИДУВ) в 1940 г. Предисловие к монографии И. И. Гительзона было написано профессорами Е. Н. Павловским, О. Н. Подвысоцкой, Е. И. Марциновским, И. Н. Ходукиным.

В 1935 г. И. И. Гительзон был приглашен в Ленинградский ГИДУВ на кафедру дерматовенерологии, руководимой членом-корреспондентом АН СССР профессором О. Н. Подвысоцкой, где работал ассистентом, а позднее доцентом. Продолжал участвовать в среднеазиатских экспедициях по борьбе с паразитарными заболеваниями, организованных академиком Е. Н. Павловским.

Во время Великой Отечественной войны И. И. Гительзон был начальником медицинской службы авиаподразделения Восточно-Сибирского управления (Иркутск). После демобилизации в 1945 г. получил приглашение на должность заведующего кафедрой дерматовенерологии медицинского института в Красноярске. Первые годы работы в институте посвятил организации венерологической службы в Красноярском крае, борьбе с послевоенной вспышкой венерических болезней и их профилактике, проблемам региональной патологии, в частности, профессиональной дерматологии и микологии. В этот период с профессором работали его ученики А. М. Волошина, А. Н. Рукша, С. А. Попков.

Исай Исаакович был широко образованным и талантливым клиницистом-диагностом. Всегда подчеркивал, что представитель «узкой» специальности должен хорошо знать клинику внутренних болезней.

Многие годы профессор И. И. Гительзон руководил студенческим научным обществом Красноярского медицинского института. Еще при жизни учредил премию за лучшую студенческую научную работу. Добрая традиция проведения конференций СНО ВУЗа на премию И. И. Гительзона продолжает жить. Сегодняшние студенты борются за право получения этой премии. Ученики и коллеги помнят Исая Исааковича как доброго, чуткого, глубоко порядочного, отзывчивого и общительного человека, наделенного тонким чувством юмора, очень тепло и по-отечески относившегося к студентам. В трудные послевоенные годы многим из них он оказывал безвозмездную материальную помощь, хотя сам жил очень скромно в однокомнатной холостяцкой квартире, единственной роскошью которой были книги.

В Красноярском медицинском институте (ныне академия) ежегодно, с 1966 г., присуждается премия за лучшую научную студенческую работу из личного, завещанного профессором И. И. Гительзоном, фонда.

Умер Исай Исаакович 13 мая 1965 г. в Красноярске.

В Туркмении высоко ценили заслуги И. И. Гительзона в борьбе с паразитарными заболеваниями и его вклад в становление и развитие дерматовенерологической службы в Туркменистане. В Туркменском медицинском институте было проведено заседание Всесоюзного научного общества дерматовенерологов, посвященное памяти ученого. Сохранилась переписка И. И. Гительзона с известными дерматовенерологами, академиком О. Н. Подвысоцкой, профессором Л. Н. Машкиллейсоном и другими учеными.

22 октября 1996 г. в Красноярске состоялись научно-практическая конференция и заседание Красноярского краевого общества дерматовенерологов, посвященные 100-летию со дня рождения профессора И. И. Гительзона. Ученый оставил после себя не только научные труды, но и добрую память. Его делу свято служат члены его семьи:

Иосиф Исаевич Гительзон — сын — академик РАН, выдающийся биофизик, один из организаторов Института Биофизики СО РАН в г. Красноярске,

Ирина Иосифовна Гительзон — внучка — доцент кафедры поликлинической терапии Красноярской медицинской академии,

Елена Иосифовна Гительзон — внучка — профессор-гематолог, работает в Канаде,

Филипп Алексеевич Барон — правнук — закончил Московский физико-технический институт, работает в США, занимается медицинским оборудованием.

Использованная литература:

Профессор И. И. Гительзон // Вестник дерматологии и венерологии. — 1966. — № 9. — 94 с.

Прохоренков В. И., Гительзон И. И. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1997. № 5. — 77 с.

Красноярская Государственная медицинская академия на пороге ХХI века. — Красноярск, 1999. — 119 с.

Енисейский энциклопедический словарь. — Красноярск, 1998. — 736 с.


Бурдуков Георгий

(выпускник курса «Еврейская медицинская этика»)

Исаак Самуилович Брейдо родился 14 декабря 1920 года в городе Курган. История его семьи в целом не выделяется на фоне общей истории еврейских семей России начала XX века, но все же жизнь их была несколько лучше, чем у большинства евреев, проживавших в черте оседлости до октябрьской революции 1917 года.

Прадед со стороны отца был ремесленником, передав по наследству свое дело сыновьям. Отец и дед Исаака Самуиловича входили в Гильдию купцов и ремесленников, что давало им право жить вне черты оседлости. По существовавшим законам, право на проживание вне черты оседлости имели евреи с высшим образованием, а также купцы и ремесленники. Следует отметить, что приблизительно 50% членов Гильдии составляли именно евреи, отличающиеся взаимоподдержкой, тогда как русские купцы предпочитали политику «сам себе голова».

Прадед со стороны матери служил кантонистом пехотного полка во время Крымской войны и, по утверждению деда, «имел от царя награды». Но после попытки насильственного крещения бежал, был схвачен, но как герой войны прощен властями. Царские награды также давали право на жительство в крупных городах, и семья матери Исаака Самуиловича с конца XIX века проживала в Санкт-Петербурге, что давало детям шанс на образование. Мать Исаака Самуиловича окончила фармацевтическое училище, после чего работала в одной из первых санкт-петербургских аптек на Большой Морской улице. Она рассказывала ему, как во время ночных смен из Зимнего дворца часто прибегали ошпаренные поварята, которым сотрудники аптеки оказывали посильную помощь.

До конца XIX века отец жил в Смоленске, затем перебрался в Петербург, встретился с матерью, открыл мастерскую «Брейдо и сыновья» по производству чернил и ваксы (сапожного крема), продолжая дело деда. Дела, в общем, шли неплохо, и семья из 6 человек (кроме Исаака Самуиловича, 2 брата и сестра) жила довольно безбедно. Сразу после революции отец был направлен в Курган в числе мобилизованных на заготовку продовольствия для Петрограда. В Кургане и родился Исаак Самуилович. После трехлетнего перерыва семья вернулась в СПб к прежним занятиям.

По рассказам Исаака Самуиловича, отец его был интеллигентом в лучшем понимании этого слова. Все его образование ограничивалось хедером, но, несмотря на это, всю жизнь занимался самообразованием, приобретая книги, и любовь и тягу к знаниям в полной мере передал своим детям. Это сослужило в дальнейшем хорошую службу. В частности, отцу удалось по случаю купить всю библиотеку Федора Кони. Исаак Самуилович помнил тяжелые книги в роскошных переплетах, на форзаце одной из которых значилось «Гимназисту Федору Кони за прилежание в честь окончания 3-го класса гимназии».

В 30-е годы для семьи наступили тяжелые времена. Так называемая «золотая лихорадка» — репрессии по отношению к частным предпринимателям с целью экспроприации их капитала — не обошла стороной и семью Брейдо. Их мастерская была конфискована, а отец посажен в лагерь. Жалованья фармацевта не хватало, и мать была вынуждена продавать вещи и книги, чтобы прокормить себя и четверых детей. Исааку Самуиловичу запомнился рассказ отца о пребывании в Казахстане в пересыльной тюрьме. Заключенных было так много, что на них не хватало камер — люди лежали под солнцем во дворе или сидели на тюремных лестницах под присмотром конвойных. Отец, заядлый курильщик, страдал от недостатка никотина. Стоявший рядом курящий охранник перехватил его взгляд и дал докурить папиросу, прикрыв от остальных полой шинели… Этот поступок на фоне общей беды и безысходности запомнился надолго. Отцу Исаака Самуиловича повезло — он выжил в условиях неизбежно разразившейся эпидемии тифа и кишечных инфекций среди заключенных. К счастью, отец не был политическим заключенным и, отсидев срок, освободился. В конце концов, после войны отец осел в Новгороде, где продолжал работать на производстве чернил, но уже на государственном предприятии.

Однако обрушившаяся на семью нищета и стремление выжить не смогли подавить у молодого Исаака Самуиловича тяги к знаниям и желания получить образование. «Обиднее всего было продавать книги», — вспоминает Исаак Самуилович. Молодой человек увлекся медициной, хотя, что послужило толчком, сейчас сказать затрудняется.

В 1938 году Исаак Самуилович поступает в Первый Медицинский Институт, и с этого момента начинается становление его как врача. Хирургия увлекла его с головой. Он не был тщеславен — просто хотел стать врачом, хорошим специалистом, знатоком своего дела. Просиживал в библиотеке долгие часы, посещал СНО. Вместе с Исааком Самуиловичем учились 2 будущих профессора: Владимир Николаевич Демин, будущий заведующий кафедрой онкологии МАПО СПб, в 1999 году работавший волонтером-консультантом в «Хэсэд Авраам»; профессор Чаклин, член-корреспондент Академии Наук Монтевидео, частенько «сдувавший» у Исаака Самуиловича задачки по биохимии. Ведь Исаак Самуилович на курсе был одним из самых знающих и прилежных учеников, но никогда не ощущал своего превосходства, а о сокурсниках отзывается с искренним уважением.

Так прошло 4 года, и наступил 1941-й… Вместе с другими студентами Исаак Самуилович ушел добровольцем на фронт, но попал в рабочий батальон. Строил оборонительные сооружения. Затем все студенты были возвращены назад. Фронту требовались врачи, и выпуск по ускоренной программе планировался на февраль 1942 года. Семья успела эвакуироваться в Уфу, а Исаак Самуилович продолжал учиться, несмотря на ухудшающееся положение, голод, обстрелы и бомбежки. Первую самую тяжелую зиму пережил чудом. Многие из сокурсников умерли. Зима не прошла даром: к марту 1942 года у Исаака Самуиловича был стандартный «блокадный» набор болезней: цинга, туберкулез и алиментарная дистрофия. Но он продолжал совершенствовать свои знания в первой клинике хирургии медицинского института при больнице имени Карла Маркса, недалеко от Финляндского вокзала. Дежурил вдвоем со своим учителем профессором Сосняковым, которому Исаак Самуилович ассистировал при операциях. Но голод брал свое. Чтобы как-то выжить, Исаак Самуилович устроился на 1-ю подстанцию скорой помощи, там продовольственный аттестат был больше. Однажды упал в обморок, возвращаясь с дежурства. Потом еще раз, уже по дороге в магазин. «Это был самый первый настоящий испуг, — вспоминает Исаак Самуилович, — от удара головой я ослеп. Сел и понял — конец. Меня никто никуда не отведет. Так и буду сидеть, пока…». Но обошлось и на этот раз — минут через 15 зрение вернулось. Добрался до клиники и все рассказал Соснякову. Тот пришел в бешенство. Немедленно! В клинику! Мне покойников и без тебя хватает. Брейдо лег.

В апреле 1942 г. в помещении хирургического отделения стоял совсем не весенний холод. С утра топили буржуйку, и все. Лежали в одежде, в ушанках. Завшивел. Хуже было другое: развился геморрагический неврит, и 3 дня врачи дискутировали — оставить в палате или вынести в коридор к умирающим. Обошлось и на этот раз. Пролежал до мая и… встал на костыли. Туберкулезный инфильтрат исчез сам собой, будто его и не было. Исаак Самуилович так и остался жить при больнице, одновременно работая зауряд-врачом (с незаконченным высшим образованием) в том же хирургическом корпусе. И уже оперировал под руководством своих учителей — профессора Абрамсона и своего спасителя профессора Соснякова.

В конце концов, эвакуировался по уже вскрывшейся ото льда Ладоге и добрался до Уфы, к семье. Поступил в Башкирский мединститут, который закончил с отличием в октябре 1943 года, несмотря на дистрофию и пошатнувшееся здоровье. А затем — на фронт. Попал в резерв 39 армии — хирургический полевой передвижной госпиталь 1-й линии. Оперировали с утра до ночи все и вся. И с каждой операцией чувствовал себя увереннее, приобретая практический опыт. Постепенно дистрофия прошла. Затем новое назначение — врачом в отдельный стрелковый батальон при танковой бригаде на место убитого.

Стрелковый батальон наступал на танках в качестве десанта, санитарная машина двигалась в боевых порядках наступающих танков, но брони-то на ней не было. По приказу Сталина Витебск планировалось взять 7 ноября 1943 года. Неподготовленное наступление закончилось закономерным провалом и окружением. Но Брейдо выжил и здесь. А первую Красную Звезду получил уже задним числом… После расформирования бригады служил врачом танкового полка, второй орден получил за Сталинград.

В 1946 году после демобилизации вернулся в Ленинград. Казалось, что все пути теперь открыты — боевой офицер, орденоносец, огромный практический опыт и прекрасная теоретическая подготовка. Но государственный антисемитизм начинал набирать силу. Исаак Самуилович вернулся на свою кафедру ЛМИ № 1 к Соснякову. Дежурант кафедры — 7 дежурств в месяц и ежедневная работа. Трижды профессор Сосняков писал направление в клиническую ординатуру. И трижды Брейдо как еврею было отказано. В конце концов, он был принят старшим лаборантом кафедры, хотя все равно работал врачом. И оперировал, оперировал, оперировал. Уже в 1948 году, оставаясь лаборантом, защитил кандидатскую диссертацию по теме «История асептики и антисептики в России». Тему дал профессор Заблудовский, родоначальник истории медицины как предмета. Затем первая печатная работа — книга с тем же названием. Кандидат наук на должности лаборанта. Преподаватель. Курировал кандидатские диссертации будущих ассистентов всевозможных кафедр, но самому, как еврею, место ассистента на своей кафедре было заказано. Однако, несмотря на унижения и обиды, оставалась любимая работа, которой он отдавал себя целиком; отсутствие страха защищать свои убеждения и принципы перед кем угодно. И огромное уважение врачей-коллег, несмотря на игнорирование со стороны официальных медицинских структур. В январе 1953 года Исаак Самуилович был уволен по «делу врачей». Готовилось уголовное дело, которое, к счастью, закрыли после смерти Вождя всех народов. Вернулся на работу, опять дежурантом.

И снова его отталкивали, не пускали на кафедры, руководители клиник шарахались от Исаака Самуиловича как от прокаженного — Брейдо? Да ни в коем случае! Он прослыл бунтарем и человеком неудобным, но среди коллег пользовался огромным уважением.

Среди еврейских врачей, особенно врачей старой школы, высоко развито чувство ответственности за жизнь больного. Они готовы всеми правдами и неправдами добиться выздоровления. Брейдо как раз принадлежит к их числу. Огромный талант, ювелирная техника, энциклопедические знания — вот дословная характеристика, данная одним из хорошо знавших его коллег, ныне также профессором.

Исаак Самуилович продолжает публиковать свои печатные работы об аппендиците, казуистических случаях при острых хирургических заболеваниях брюшной полости. В 1951 году впервые описал симптом начальных стадий разрыва яичника — обморок при дефекации и мочеиспускании в работе «Разрыв яичника — дифференцировка с острым аппендицитом».

С 1955 года — кандидат наук стал ординатором хирургического отделения Больницы № 5. Выше евреям не положено. Благодаря знакомству с врачом Драчинской и доцентом Стучинским появилось новое увлечение — хирургия щитовидной железы. Учителя были прекрасные. Опять операции, операции, операции. Совместно с профессором Драчинской Исаак Самуилович пишет книгу «Хирургия щитовидной железы»; затем выходят его три самостоятельные монографии. В результате Брейдо защитил докторскую диссертацию по теме «Методики оперативных вмешательств на щитовидной железе». С 1965 года, наконец-то, стал заведующим отделением больницы завода «Большевик». С 1983 года — заведующий отделением в больнице завода «Арсенал». Выше подняться так и не дали. А вице-консул тогдашней ГДР и его жена оперировать щитовидку приехали не в одну из ведущих клиник, а в маленькую заводскую больницу — к Исааку Самуиловичу.

И среди коллег-профессоров, и среди больных Брейдо непререкаемый авторитет: некоторые к нему на прием рвутся как к эндокринологу.

После закрытия завода «Арсенал» Исаак Самуилович перешел в больницу № 12. Работает и по сей день, правда, уже не оперирует, а консультирует молодых врачей. Последняя печатная работа в 1999 году — опять по щитовидной железе.

Сейчас Исааку Самуиловичу восемьдесят, во что верится с трудом: высокий, подвижный, ходит на лыжах и пешком, остроумный, прекрасно рисует. Широте его познаний остается только позавидовать. Кажется, что нет ни одной области, в которой Исаак Самуилович не был бы компетентен. И вместе с тем, скромность, умение вести разговор на равных с собеседником, тактичная перемена темы, если речь заходит о собственных заслугах. Уже в течение пяти лет Исаак Самуилович работает волонтером-консультантом Хэсэда, ни разу не отказался проконсультировать больного. Если нужно выехать на дом — поедет, обратившись с единственным вопросом: «Насколько срочно и какова тяжесть состояния?»

Шесть раз в жизни к Исааку Самуиловичу смерть подступала совсем близко.

Он ни разу не занимал должность, соответствующую его рангу и квалификации, но, несмотря ни на что, Исаак Самуилович Брейдо остался собой — настоящим Врачом — евреем в лучшем проявлении этого понятия.



Гавриэль Х. Коэн

«Не покинь меня в старости,

Не оставь меня обессилившим»

(Псалмы, 71:9)

В дни месяца элул, незадолго до праздника Рош ха-Шана, скончался Ави Штейн. Думая о нем, невозможно не вспомнить посвященные старости слова молитвы, которые произносят в Дни Трепета. Ави глубоко понимал их. В течение многих лет он преданно заботился о своем больном отце. Это позволило ему приобрести богатый опыт, который в дальнейшем он в полной мере использовал в созданной им организации «Зхут Авот» («заслуги отцов» на иврите). Ее основная задача заключалась в поиске способов достойного существования престарелых и больных людей, улучшения условий их жизни и реализации их законных прав. В своей работе Ави всегда проявлял особый такт, практический подход к делу и глубокую эрудицию. Многие обязаны ему улучшением своего качества жизни.

Мы посвящаем настоящую статью памяти Ави. Далее приведен ряд тезисов и идей общего характера, касающихся отношения еврейской традиции к престарелым людям и ответственности, которую несут в данной сфере индивидуум и общество в целом. Речь идет лишь об информации к размышлению, и на последующих страницах мы не ставили своей целью критический анализ этих идей с социально-исторической или галахической точки зрения.

Отношение к «старцу» в еврейских источниках

В Торе слово под словом «старый», прежде всего, понимают возраст человека:

«Авраам был стар, пришел в лета» (Берешит/Бытие, 24:1);

«Царь Давид был стар, пришел в лета» (Книга Царей I, 1:1).

Старый, «пришедший в лета» человек символизирует мудрость, и к нему следует относиться с уважением. Об этом нередко говорится в книгах ТаНаХа:

«В шестьдесят — мудрость, и долголетие — разум» (Иов, 12:12);

«Сказал я: пусть дни говорят, и многолетие научит мудрости» (Иов, 32:7).

Подобное отношение мы также встречаем в апокрифах:

«У обрамленных бородою много мудрости, и краса их — в почитании Бога» (Бен-Сира, 25:7).

В том, что касается представления о старости как об источнике мудрости и жизненного опыта, сочинения Устной Торы продолжают слова Письменной Торы:

«Тот, кто учится у старцев, на кого похож? На того, кто ест спелый виноград и пьет выдержанное вино» (Авот, 4:20).

«Рабби Шимон бен Элазар говорил: «Если скажут тебе старцы: «Разрушь» [Иерусалимский Храм], а дети скажут: «Выстрой», то разрушь его, но не выстрой, так как разрушение у старцев — это строительство, а строительство у детей — разрушение» (Мегила, 31б).

«Всякий, кто прислушивается к совету старцев, преуспеет» (Шемот Рабба, 3:8).

Старцы способны дать человеку мудрый и разумный совет:

«Спроси отца твоего, и скажет он тебе, спроси старцев твоих, и скажут они тебе» (Дварим/Второзаконие, 32:7).

«К старцам присмотрюсь» (Псалмы, 119:9).

Именно поэтому рабби Йоханан предложил, чтобы лишь старцы могли избираться в Санhедрин (Санhедрин, 17:71). Тот факт, что в ходе молитвы «Шмона-Эсре» мы молимся о благополучии праведников, благочестивых и старцев, говорит о месте, которое отводит им еврейская традиция. Престарелые люди напоминают нам о великолепии прошлых лет и несут в себе мудрость жизни.

Не вызывает сомнений, что Тора и Талмуд также имеют ясное представление о трудностях, связанных со старостью. В заключительных главах Книги Коhелет (Экклезиаст) мы читаем:

«Помни Творца своего в дни юности твоей, пока не настали плохие дни и не пришли годы, которых ты не желал; пока не погаснет солнце, свет, луна и звезды, и вновь набегут тучи после дождя. В тот день, когда затрепещут стражи дома и сильные согнутся, и резцы выпадут, так как стали редки, и глаза в глазницах погаснут, закроются врата и затихнет шум на улицах, и мельницы замолчат, и остановится пение птиц, и умолкнут поющие. Тех, кто высоко, боятся и грядет страх, и цветет миндаль, и кузнечик ползет, и падают ягоды, потому что идет человек к дому вечности своей, и скорбящие ходят по улицам» (Коhелет, 12: 1–5).

Талмуд также противопоставляет старость и молодость:

«Люди похожи на полевые травы — есть, кто цветет, а есть, кто увядает» (Эрувин, 54а).

«Дни молодости как букет роз, а старость похожа на поляну колючек»

(Шаббат, 152а).

«В молодости относились к нам как к взрослым, а ныне, в старости, относятся к нам как к детям» (Бава Кама, 92а).

«У стариков не ищут разума, а у младенцев — совета» (Шаббат, 89б).

Таким образом, еврейские источники подчеркивают различные явления, связанные со старостью, прежде всего мудрость и необходимость уважительного отношения, но также забывчивость и дряхлость. Галаха отводит особое место вопросам, касающимся обязательств, которые люди несут по отношению к своим престарелым родителям. Далее мы остановимся на этом аспекте.

Обязанность заботиться о родителях

Одно из важнейших достижений современной медицины заключается в увеличении средней продолжительности жизни человека. Вместе с тем, все еще не найдены способы улучшить качество жизни пожилых людей. Таким образом, возникает необходимость заботиться о престарелых, причем численность данной категории населения непрерывно растет. Их характеризуют особые потребности, среди них потребности в материальном благополучии, физическом и психическом здоровье, времяпровождении, внимании и человеческой теплоте. В Устной и Письменной Торе уделяется много внимания вопросу о том, кто именно должен заботиться о пожилых людях. В Торе дважды упоминается заповедь, согласно которой люди должны заботиться о своих родителях:

«Чти отца своего и мать свою, дабы продлились дни твои на земле, которую Бог, Всесильный твой, дает тебе» (Шемот/Исход, 20:12 и (с небольшими вариациями) Дварим/Второзаконие, 5:16).

«Бойтесь каждый матери своей и отца своего и субботы Мои соблюдайте: я — Бог, Всесильный ваш» (Ваикра, 19:3).

На основании комментариев Устной Торы к этим строфам можно определить, какое поведение требуется от человека по отношению к его родителям.

Прежде всего, приведенные выше слова подчеркивают необходимость в одинаковой мере заботиться об отце и матери. В заповеди о почитании из Книги «Шемот» отец упоминается первым, а в заповеди из Книги «Ваикра», в котором говорится о страхе, первой упоминается мать. Целью этих формулировок является поиск баланса между естественной склонностью человека почитать мать и бояться отца (Кидушин, 31а).

Заповедь о почитании родителей содержит предписания о правильном поведении по отношению к родителям (т. н. заповеди «Делай»), а также запреты, связанные со «страхом» (т. н. заповеди «Не делай»).

«Учили наши мудрецы: что такое страх и что такое почитание? Страх [это значит, что] не стоит и не сидит на его [родителя] месте, не перечит ему и не спорит с ним, а почитание [это значит, что] кормит и поит, одевает и обувает, приводит и уводит» (Кидушин, 31а).

Основываясь на этих заповедях, Галаха установила правила, определяющие нормы поведения человека по отношению к своим родителям. Талмуд содержит немало красочных историй, иллюстрирующих преданность и любовь людей (евреев и не евреев) прошлого к их родителям.

В частности, в Талмуде приводится дискуссия о том, должен ли сын удовлетворять потребности отца на свои собственные деньги или на деньги отца. Ответ на этот вопрос заключается в том, что лишь если отец не располагает соответствующими средствами, то сыну надлежит заботиться о своих родителях на свои деньги (по мере его возможностей). Данное установление сыграло большую роль в жизни многих поколений евреев.

В том случае, если человек должен содержать своего отца, ему следует делать это на свои деньги, а не на благотворительные средства (цдака):

«Тот, у кого есть [деньги] в достатке, но содержит отца своего на деньги цдаки, да будет проклят» (Послание РАМА, 240:5).

Во всем, что касается денежных обязательств, почитанию отца и матери придается даже большее значение, чем почитанию Бога:

«Рабби Шимон бар Йохай учил, что Господь ставит почитание отца и матери выше, чем почитание Его самого. Сказано «Чти отца своего и мать свою» и сказано далее «Чти Всевышнего тем, что имеешь». Что означает «Тем, что имеешь»? Означает это, что должен человек оставлять бедным не скошенный край поля и забытые снопы, отдавать труму, первую и вторую десятину, десятину бедных и отделять халу. Если есть у тебя, то обязан ты отдавать все это, а если нет, то ничто из них отдавать не обязан. Но когда речь идет о почитании отца и матери, есть ли у тебя, нет ли у тебя — «почитай отца своего и мать свою», даже если сам просишь милостыню» (Иерусалимский Талмуд, Кидушин 1:7).

В этой связи можно упомянуть историю, рассказанную в Иерусалимском Талмуде (Пеа, 1:1):

«Рабби Йонатан и рабби Янай сидели вместе. Подошел к ним один человек и поцеловал ноги рабби Йонатана. Спросил его рабби Янай: «Что за услугу оказал ты ему в прошлом»? Сказал ему [рабби Йонатан]: «Как-то пришел он ко мне и пожаловался на своего сына, что не заботится тот о нем. Сказал я ему: «Пойди и закрой для него вход в синагогу (опозорь его)».

Доступ в синагогу закрыт для человека, который не заботится о своих родителях. Подобное унизительное наказание свидетельствует о том значении, которое еврейская традиция придает заповеди о почитании родителей.

Галаха, основываясь на Талмуде, следующим образом перечисляет обязанности человека по отношению к своим дряхлым престарелым родителям:

«Как далеко простираются границы почитания отца и матери? Даже если взяли они у сына своего полную горсть золотых монет и бросили их в море, то не обидит он их, не огорчит и не рассердится на них, но примет на себя предписанное ему и промолчит. Как далеко простираются границы страха перед отцом и матерью? Даже если сидит их сын во главе собрания, и на нем роскошные одежды, и пришел отец его, и порвал его одежды, и ударил его по голове, и плюнул ему в лицо, то не опозорит его сын в ответ, а промолчит из страха перед Царем Царей, который так заповедал ему» («Мишне Тора», Заповеди о непослушных, 6:7).

Таким образом, еврейская традиция не только предписывает человеку, что именно он обязан делать для своих родителей, но и определяет, как ему следует делать это.

«Бывает, что кормит человек отца своего богатыми кушаньями, и наследует за это адские муки, а бывает, что дает ему точильные камни, но получает в награду райское блаженство» (Иерусалимский Талмуд, Пеа 1:1).

Талмуд разъясняет, что если человек кормит своих родителей дорогими яствами, однако при этом относится к ним с пренебрежением Пришел старец: ешь и молчи, как пес, которого кормят»), то он не исполняет предписанного ему правильным образом. Однако тот, кто просит отца помочь ему в работе и, тем самым, дает ему почувствовать свою востребованность, получит в награду райское блаженство, хотя его отцу и придется потрудиться.

Таким образом, становится ясно, что еврейская традиция придает исключительно большое значение и глубокий смысл необходимости заботиться о родителях. Вместе с тем, почитание родителей имеет свои пределы. Так, например, не следует слушаться родителей в том случае, если они велят свои детям преступить заповеди Торы. Однако данный случай не имеет ничего общего с требованием заботиться о физическом и психическом благополучии родителей.

Обязательства общества по отношению к престарелым людям

О престарелых людях обязаны заботиться не только члены их семей, но и общество в целом.

«Перед сединой вставай и уважай старца, и бойся Всесильного твоего: Я — Бог» (Ваикра/Левит, 19:32).

Комментарии к данному отрывку (Кидушин, 33а) показывают, что уважения достоин не только мудрец и знаток Торы, но любой старец, в том числе и не отличающийся особой ученостью. Престарелый человек считается мудрым в силу накопленного им жизненного опыта.

«Рабби Йоханан вставал даже перед стариками-чужеземцами, говоря «Сколько испытаний и приключений пережили они» (Кидушин, 33а).

Некоторые комментаторы подчеркивали на основании углубленного изучения соответствующих отрывков из Торы естественную связь между почитанием старца и почитанием Бога (наряду с мидрашами, проводившими параллель между почитанием родителей и почитанием Бога). Тем самым они придают особое значение заповеди «Перед сединой вставай»:

«Перед сединой вставай и уважай старца, и бойся Всесильного твоего: Я — Бог — отсюда следует: всякий уважающий старца, как будто уважает Бога» (Бен-Сира).

Подобно тому, как отношение человека к своим родителям не изменяется, даже если их память ослабела, следует уважать старца также и в том случае, если с возрастом его разум и мудрость (символ старости) утратили былую остроту:

«Оберегай старца, забывшего свою ученость не по своей воле» (Брахот, 8б).

Подчеркивая необходимость уважительного отношения к старцу, утратившему мудрость, Иерусалимский Талмуд прибегает к следующей метафоре: к такому человеку следует относиться с тем же почтением, что и к пустому ковчегу свитка Торы: «Хоть и нет в нем свитка Торы, не лишился он своей святости» (Иерусалимский Талмуд, Моэд Катан, 3:1).

Уважительное отношение к престарелым людям служит сегодня неотъемлемой частью общечеловеческой цивилизации. В Книге «Дварим/Второзаконие» и в Книге Эйхи/Плач Иеремии упоминаются враги Израиля, которые не щадили даже старцев:

«Злой народ, не привечавший старцев» (Дварим/Второзаконие).

«Старцев не щадили» (Эйха/Плач Иеремии, 4:15).

Одним из признаков времени, предшествующего приходу Мессии, является полный общественный и культурный хаос, который, в частности, отразится на взаимоотношениях между престарелыми и молодыми людьми:

«В дни перед приходом Мессии юноши будут порочить старцев, старцы будут перед детьми вставать, сын станет распоряжаться своим отцом, дочь поднимется против матери, а невестка — против свекрови» (Сота, 59а).

«В поколении, в котором придет Давид, юноши будут отчитывать старцев, а старцы — учиться у юношей» (Санhедрин, 97а).

Из всех приведенных выше отрывков следует, что почтительное отношение к престарелым людям является залогом существования здорового общества.

Забота о материальном благополучии бездетных престарелых людей лежит на обществе в целом. Еврейская община, оказывающая помощь бедным, пришельцам, сиротам и вдовам, при необходимости должна позаботиться и о стариках, которые нуждаются в ее поддержке. В трактате Пеа (4:5) сказано:

«Три подаяния следует давать в день: на рассвете, в полдень и после полудня: на рассвете — матерям, в полдень — младенцам, а вечером — ослабевшим».

То есть землевладельцу следует позаботиться о том, чтобы каждая из «малообеспеченных групп населения» получила свою долю урожая: на рассвете кормящие матери, которые встают рано утром, чтобы накормить своих младенцев; в полдень дети, а вечером старцы («ослабевшие»), которые добираются до поля лишь в послеполуденные часы.

Более того, часть урожая, которую положено отдавать бедным (пеа), на самом деле никогда не принадлежала владельцу поля: она с самого начала предназначалась для неимущих. В Торе не сказано, что следует дать бедным оставшиеся и забытые в поле снопы (оливки, виноград). Там говорится о том, что «для пришельца, для сироты и вдовы пусть будет он» (Дварим/Второзаконие, 24:19,20,21), то есть он принадлежит им по праву!

Одной из своих главных обязанностей еврейская община видит заботу обо всех тех, кто нуждается в материальной поддержке (и в их числе, разумеется, о престарелых).

Обязательства престарелого человека по отношению к самому себе

Человек обязан заботиться о своем будущем, чтобы обеспечить свою старость, не полагаясь при этом лишь на членов своей семьи и общины:

«Помни Творца своего в дни юности твоей, пока не настали плохие дни и не пришли годы, которых ты не желал» (Коhелет, 12:1).

Слова Кохелет получили дополнительную интерпретацию в еврейских источниках. Так, следование заповедям Торы и соблюдение предписаний еврейского закона считается залогом долголетия (то есть, спокойной и счастливой старости).

В качестве примера подобного отношения процитируем здесь несколько строк из Книги Дварим:

«Храни же установления Его и заповеди Его, которые я повелеваю тебе сегодня, чтобы хорошо было тебе и сынам твоим после тебя и чтобы продлились дни твои на земле, которую Бог, Всесильный твой, дает тебе на все времена» (Дварим/Второзаконие, 4:40).

Тора также упоминает ряд заповедей, наградой за исполнение которых является долголетие, например выпуск матери птенцов из гнезда (Дварим/Второзаконие, 22:6) или обладание полным и верным мерилом (Дварим/Второзаконие, 25:15). Аналогичные идеи содержатся в Книгах Пророков и Писаний:

«И если будешь ходить путями Моими, соблюдая уставы Мои и заповеди Мои, как ходил Давид, отец твой, Я продолжу дни твои» (Книга Царей I, 3:14).

«Продлятся дни бескорыстного» (Притчи, 28:16).

Некоторые из этих отрывков говорят о долголетии человека, другие — о длительном и безопасном пребывании еврейского народа в Стране Израиля. Талмуд перечисляет положительные качества, благодаря которым человек может заслужить долголетие:

«Спросили ученики рабби Нехонию бен Хакану: «Чем заслужил ты свое долголетие?» Ответил он им: «Никогда не позорил я моих товарищей, не гневался, если обидели они меня, и уступчив был в денежных делах» (Мегила, 28а).

Рабби Нехония бен Хакана говорит здесь об особом значении, которое придается доброму отношению человека к своим товарищам. Отказ от резких замечаний в их адрес, снисходительное отношение к обидчикам и уступчивость в денежных делах являются, по его мнению, залогом долголетия. Другие мудрецы также отмечают почтительное отношение к синагоге и молитву как «рецепт» продления жизни.

Однако основное внимание еврейские источники уделяют двум заповедям, соблюдение которых приносят людям счастливую старость: заповеди о почтительном отношении к родителям и заповеди об изучении Торы.

Что касается первой из них, то в Книге Дварим сказано:

«Чти отца своего и мать свою… дабы продлились дни твои и дабы хорошо было тебе на земле, которую Бог, Всесильный твой, дает тебе» (Дварим/Второзаконие, 5:16 и в укороченном виде в Шемот/Исход, 20:12).

«Чти отца своего и мать свою: почитаешь их — продлятся дни твои, а если нет — укоротятся» (Мехильта де-рабби Йишмаэль Йитро, 4:8).

Отсюда следует, что те, в чьем доме царит атмосфера любви к родителям и заботы об их благополучии, воспитают своих детей в духе этой заповеди и, состарившись, сами испытают подобное теплое отношение со стороны своих детей и внуков.

Один из мидрашей подчеркивает, что даже тот, кто не может преуспеть в изучении Торы, способен заслужить долголетие благодаря соблюдению заповеди о почитании родителей:

«Велика сила почитания отца и матери наравне с изучением Торы, так как [об изучении Торы] сказано: «в ней жизнь наша и долголетие наше», а о почитании отца и матери сказано: «чтобы продлились дни твои». Это означает, что всякому, кто почитает отца своего и мать свою, уготован грядущий мир, даже если он и не знаток Торы и лишь при условии, что не занимался он идолопоклонством и кровосмешением, не проливал крови, не злословил, не богохульствовал и не осквернял Субботу» (Берешит Раббати, ВаЙишлах, 146).

Постоянное изучение Торы также позволяет человеку должным образом подготовиться к грядущей старости. Изучение Торы длится всю жизнь и, по словам мудрецов Талмуда, является залогом долголетия. В ходе спора о том, каким профессиям следует обучать детей, чтобы обеспечить их достойным заработком, рабби Нехорай утверждает, что изучение Торы важнее, чем изучение ремесел, так как в старости или болезни человек более не в состоянии заниматься ими, в то время как Тора оберегает его от неприятностей в дни молодости и дает ему надежду в старости (в Кидушин, 82а).

Еврейская традиция неоднократно подчеркивает, что духовное богатство предпочтительнее материального. Одним из наиболее важных отрывков, касающихся значения изучения Торы как лекарства в дни старости, содержится в Мишне:

«Рабби Шимон бен Акашия говорит: «Старики-невежды с возрастом теряют разум, ибо сказано: «в старости отберут разум» (Иов, 14:20). Не так обстоит дело у старцев из знатоков Торы. Чем старше они, тем крепче их разум, так как сказано: «в старцах мудрость и в долголетии разум» (Иов, 14:12)» (Киним, 3:6).

Идею этого отрывка иллюстрируют сегодня те люди, которые, выходя на пенсию, продолжают заниматься изучением Торы и получают от этого радость.

И действительно, человеку следует с молодости готовить себя к старости в том, что касается физического и психического здоровья, материального благосостояния и душевного покоя. Помимо этого, с возрастом человек должен видеть в каждом периоде своей жизни свои особенности и не роптать на наступающую старость. И в преклонном возрасте люди способны обновляться и ежедневно заново открывать для себя чудеса творения.

По мнению мудрецов Талмуда, секрету такого вечного обновления следует учиться у женщин, которые в любом возрасте стремятся улучшить свой внешний вид. Именно так следует истолковывать несколько ироничное утверждение Талмуда о том, что женщина всегда мечтает о новых нарядах, даже у своей могилы (Моэд Катан, 16а).

Выясняется, таким образом, что старение не является чисто биологическим процессом, который определяется хронологическим возрастом человека В шестьдесят лет — старость, в семьдесят лет — седина», Авот, 5:22). Субъективные ощущения человека в значительной мере определяют, является ли он «стариком» или нет. Именно это имели ввиду мудрецы Талмуда, утверждавшие, что, если женщину называют старухой, и она не испытывает при этом стеснения и неловкости, то, вероятно, она действительно является таковой (Нида, 29а).

Радость жизни и оптимизм являются необходимым условием счастливого долголетия:

«В радости сердца жизнь человека…

а тревоги состарят безвременно» (Бен Сира, 30:22, 24).

Жилец одного из домов для престарелых как-то спросил своего раввина, можно ли ему ежедневно произносить благословение «Шеhехьяну»? Представляется, что он понял, в чем заключается подлинный секрет молодости. Он не ограничился повторением известных слов «Не покидай меня в старости» и «Дух Твоей святости не забери у меня» (Псалмы, 51:13), но решил таким образом выразить радость и благодарность за наступление каждого нового дня своей жизни.


Раввин Яаков Ариэль

«Ухо человека, который слышал на горе Синай

«Я — Бог, Всесильный твой, который вывел тебя из Египта,

дома рабства» и взял себе Господина, будет проколото».

Человек рождается свободным. В новою эпоху, после того как люди впервые сбросили иго тиранов, это стремление к свободе стало особенно сильным. Современный человек не желает возлагать на себя какие-либо оковы и хранит как зеницу ока свою независимость. Автономия индивидуума в принятии им решений и в его поведении является одним из центральных принципов современной концепции, согласно которой человек является господином самому себе. Свобода слова, свобода занятий и свобода передвижения представляют собой важнейшие законы современного демократического общества. Так как все эти свободы человек приобрел лишь недавно, то он старается в полной мере реализовать их. Это вполне естественно и напоминает поведение бывшего узника, который наконец-то вышел на свободу. «Опьянение свободой» нередко толкает его на крайние меры, направленные против всего того, что хотя бы отдаленно напоминает ему принуждение, вмешательство в его дела, ограничение его независимости или просто попытку повлиять на его поведение. Современный человек воспринимает идеи или предпринимает какие-либо действия лишь на основании своего собственного исключительного права на принятие решений, и ни в коем случае не в ответ на указания других людей, которые представляются ему проявлением «патернализма», попыткой вмешательства в его жизнь и порабощения. Любая такая попытка способна толкнуть его на прямо противоположные мнения и шаги.

Мы не станем полностью отрицать понятие независимости современного человека и его автономного права на принятие решений в отношении своей собственной судьбы. Более того, мы полагаем, что она представляет собой важный этап длительного процесса, по окончании которого человек самостоятельно и добровольно примет на себя бремя царства Божьего. Ведь Бог как раз хочет, чтобы мы приняли это решение самостоятельно, по собственному убеждению, а не в ходе слепого исполнения каких-либо «указаний» извне. Однако бездумное следование лозунгам независимости и автономности содержит в себе немало «плевел», которые нам предстоит отделить от «зерен».

Врач и больной

Мы воспользуемся примером взаимоотношений между врачом и больным, чтобы проиллюстрировать понятия автономии и права на самостоятельное принятие решений, с одной стороны, и патернализма, с другой. К врачу поступает больной в тяжелом состоянии. Профессиональные знания и опыт врача говорят ему, что больной нуждается в немедленной операции. В соответствии с концепцией полной автономии человека, можно выполнить эту операцию лишь при наличии согласия больного, или, по меньшей мере, в том случае, если он не возражает против нее (например, когда больной находится без сознания). Патерналистская концепция, с другой стороны, требует от врача предпринять все необходимые действия для излечения больного, независимо от того, согласен он с ними или нет. В прежние времена врачи, не колеблясь, действовали согласно патерналистскому подходу. Они не считались с желаниями больного и не видели необходимости рассказывать ему о наличии возможных вариантов лечения и разъяснять их положительные и отрицательные стороны. Больному предписывалось полностью полагаться на врача и его решения. Сегодня дело обстоит иначе. Врач обязан посвятить больного в имеющуюся информацию, разъяснить ему соображения, которыми он руководствуется, и предоставить ему возможность самостоятельно решить, какой метод лечения представляется ему наиболее предпочтительным. Современный подход видится нам более правильным, однако и он не лишен недостатков. Нередко больной затрудняется сделать выбор между несколькими вариантами лечения. Во многих случаях он предпочитает следовать мнению врача, так как оно основывается на знаниях и опыте, которыми не обладает больной. Однако и в этом случае решение больного предпочесть избранный врачом метод носит автономный характер: ведь он принимает его самостоятельно.

Столкновение между двумя проявлениями автономии

Приведем в качестве примера крайний случай. Совершенно здоровый человек просит врача ампутировать один из пальцев его руки. Его решение является абсолютно автономным. Следует ли врачу выполнить эту просьбу (вообще-то, неясно, чем эта просьба отличается от просьбы человека изменить форму его носа. Ведь пластические операции такого рода не всегда имеют под собой какие-либо объективные причины. Люди хотят изменить вид своего носа, исходя из субъективных соображений. Чем же отличается от них человек, который хочет отрезать себе палец?)? В данной ситуации любой врач проявит «патерналистский» подход и откажется исполнить просьбу больного. На деле, речь здесь не идет о патернализме: ведь врач не принуждает больного согласится с его мнением. Больной, в свою очередь, также не может принудить врача действовать против его воли. Правом на автономию обладает не только пациент, но и врач, и поэтому он ответит отказом на эту странную просьбу.

Итак, как врач, так и пациент автономны в своих решениях: первый из них может распоряжаться свои телом, второй — действовать согласно своему профессиональному долгу и принципам. Каковы же критерии автономии врача?

«Патернализм» Торы

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, нам предстоит рассмотреть еще одну проблему. С точки зрения Галахи, человек не является полноправным хозяином своего тела. Оно находится в его «временном пользовании», но принадлежит лишь самому Богу. Поэтому ему следует использовать свое тело по назначению, а не в каких-либо иных целях. Человек не может продавать свои органы, так как они не являются его собственностью. Он не должен подвергать себя риску (ибо сказано: «И жил по ним»). Угроза жизни человека отменяет все заповеди Торы. Вместе с тем, существует ряд ситуаций, в которых человек обязан подвергнуть риску свою жизнь (например, три преступления, совершению которых следует предпочесть смерть: идолопоклонство, кровосмешение и кровопролитие, а также война во исполнение заповеди). Человеку предписывается принять на себя риск смерти во время войны с врагами. Почему были установлены данные исключения? Что касается трех серьезных преступлений, то в их отношении сама Тора говорит нам о том, что существуют ценности, стоящие над святостью человеческой жизни. Таким образом, святость жизни не является абсолютной и наивысшей ценностью, то есть она утрачивает свою силу в том случае, когда человек спасает себя ценой убийства другого человека, кровосмесительных отношений или идолопоклонства. Участие в войне также оправдывает риск для жизни человека, так как речь идет о заповеди, являющейся обязательной для исполнения всеми.

Наиболее типичным примером в этой связи являются войны, которые вело со своими врагами Государство Израиль. Спасение общества оправдывает риск жизни индивидуума (подобно тому, как разрешается удалить какой-либо из органов тела, чтобы спасти организм в целом). Однако и это определение не является абсолютным. Тора проводит различие между обществом и индивидуумом. Является ли это проявлением «патернализма» по отношению к автономии человека?

Тора не была навязана людям. Речь идет о добровольном принятии ее ценностей и согласии на выполнение ее предписаний. Ниже мы подробнее объясним эту концепцию.

Обязанность спасения жизни

В этом разделе мы постараемся проанализировать заповедь о спасении жизни человека. Согласно Галахе, каждый обязан прийти на помощь человеку, жизнь которого подвергается опасности. Как сказано в Торе, «не оставайся равнодушным к крови ближнего своего». По мнению большинства авторитетных знатоков еврейской религии, даже самоубийц следует постараться спасти от смерти, «потому что души принадлежат Мне» и человек не является хозяином своего тела. Таким образом, человеку следует постараться спасти самоубийцу, несмотря на то, что в этот момент он хочет умереть, и таково его автономное желание. Речь здесь идет об активном спасении жизни человека. Подобно этому, тело больного не принадлежит ни врачу, ни самому пациенту. Оно принадлежит лишь Богу.

Более того, человек имеет право подвергнуть опасности себя самого с тем, чтобы спасти другого человека, жизнь которого находится под угрозой. Так, например, человек может отдать один из своих органов для трансплантации, чтобы спасти жизнь кого-либо из своих близких (при этом ему не разрешается продавать его за деньги, и компенсации подлежат лишь медицинские расходы, страдания и т. д.). Решение об этом принимает сам человек. Однако и здесь Тора установила четкие границы: в принципе человек не должен подвергать себя риску. Действительно существует случаи, в которых люди обязаны идти на риск, и случаи, в которых они могут пойти на риск, причем все они упоминаются в Торе. Не означает ли это на практике лишение человека его автономии? Или, наоборот, в отсутствие установленных критериев человек был бы не в состоянии принять правильное решение или его решения носили бы случайный и произвольный характер, что на практике означало бы отсутствие автономии?

На эти вопросы мы отвечаем следующим образом: человек автономен и действует в соответствии с тем, что подсказывает ему его совесть. Однако совесть не всегда обладает ясной ориентацией. Законы, по которым она действует, отличаются от законов природы, которые автоматически отклоняют стрелку компаса в направлении севера. Действительно, человек сотворен по образу и подобию Божьему, и его совесть действует в соответствии с этим, но все же она нуждается в поддержке и наставлениях своего Создателя. Человек, купивший бытовой электроприбор, приводит его в действие согласно приложенной к нему инструкции или советуется с техником. Это не означает, что он поступается при этом своими правами на покупку. Более того, именно по той причине, что у него есть эти права, он заинтересован в правильном использовании прибора. То же самое касается и личной автономии человека. Ни пациент, ни врач не обладают правами собственности в отношении тела и души. Над ними находится Всевышний, Властелин Мира. Однако его исключительное право собственности не нарушает каким-либо образом суверенные права индивидуума. Бог является источником этих прав. Поэтому тот, кто действует согласно желанию Всевышнего, и есть подлинный хозяин самому себе. Тот же, кто нарушает Его желание, нарушает и свои собственные автономные права. Врач, принимающий решение в соответствии с требованиями своей совести, является более автономным, чем пациент, руководствующийся странными капризами, которые ни в коей мере не отражают его подлинной автономии.

Полномочия воспитателя

На основании изложенных выше предпосылок мы рассмотрим их применение в некоторых других сферах жизни. Отец ребенка или учитель обладают определенными полномочиями в отношении своих детей или учеников. Лишают ли они их тем самым свободы? Если они откажутся от воспитания согласно требованиям их совести и поддадутся капризам ребенка, то он подчинит свою автономию различным инфантильным желаниям и идеям. Справедливость требует того, чтобы ребенок действовал согласно указаниям воспитателя, а не наоборот.

Разумеется, следует стремиться к тому, чтобы ребенок следовал им, исходя из внутреннего автономного убеждения в их правильности, а не по принуждению. Принципы педагогики требуют воздерживаться от прямых конфликтов между воспитателем и воспитанником. Хороший воспитатель не навязывает ученику свое мнение, а старается привить ему желание действовать требуемым образом. Он использует свои полномочия разумно и выверенно. Благодаря этому, ученик «впитывает» ценности учителя и его моральные установки (благодаря личному примеру, который тот подает ему).

Взаимоотношения между религиозными и нерелигиозными людьми

Рассмотрим другие общественные явления. Нерелигиозные люди нередко говорят, что их религиозные товарищи проявляют патерналистский подход в отношении их свободы. Религиозный человек видит в нерелигиозных людях «младенцев, попавших в плен». Светского человека оскорбляет такое отношение (религиозные люди также с обидой реагируют на то, что их светские собраться часто считают их примитивными и отсталыми). Он, разумеется, хочет, чтобы его воспринимали таким, каким он видит себя сам. Однако и этот подход можно определить в качестве патерналистского, ведь при этом нерелигиозный человек обязывает религиозного поступиться его взглядами.

Свободомыслие предполагает, что любой человек будет видеть других людей так, как того требуют его убеждения. Автономия религиозного человека ни в чем не уступает автономии человека светского. Различие между ними заключается в том, что позиция религиозного человека определяется не субъективным мнением, а объективными установками, с которыми он соглашается добровольно, согласно его личной автономии.

Вместе с тем, религиозному человеку не следует относиться к своим светским собратьям с высокомерием. Они должны заботиться о том, чтобы у тех не возникло подобного ощущения (даже если оно и является плодом их воображения). Человеку следует судить о себе и своем ближнем согласно конкретным обстоятельствам их жизни. Возможно, если бы религиозный человек рос в тех условиях, в которых вырос его нерелигиозный собрат, его духовный уровень был бы более низким. Вместе с тем, с объективной точки зрения, религиозная вера и соответствующий ей образ жизни обладают несомненными преимуществами. Без нее человек лишен абсолютных ценностей, а, значит, и подлинной автономии.

Поведение человека во многих случаях содержит в себе элементы патерналистского подхода. Человек, создающий шум в своей квартире поздно вечером, реализует на практике свою личную автономию. Однако, мешая сну своих соседей, он проявляет недопустимый патернализм в их отношении. При этом он может утверждать, что их протесты также несут в себе элементы патернализма, так как с их помощью они пытаются нарушить его личную свободу действий. Данный пример носит, разумеется, несколько утрированный характер. Всякий разумный человек согласится, что общество имеет право ограничить подобные проявления личной автономии человека. Вместе с тем, иногда сам факт присутствия человека вызывает ощущение неудобства у его соседа. Между этими двумя крайностями лежит множество промежуточных положений. Где же проходит граница между личной свободой и автономией человека и нарушением такой же свободы и автономии других людей? Чтобы провести ее, нам следует установить объективные правила, в основе которых лежит высший авторитет общественного, морального и религиозного характера.

Индивидуум и община

Наша религиозная концепция носит, прежде всего, общинный характер (вся община совместно служит Богу). С одной стороны, мы обязаны признать многогранность и разносторонность нашей общины. Ее сила как раз и заключается в том, что она состоит из разных людей и включает различные мнения. Все члены общины равны, причем каждый служит Богу в своей собственной сфере, согласно своей профессии, положению, статусу и возможностям (один больше, другой меньше, при условии, что все они направляют свое сердце к Богу). Вместе с тем, человек, ведущий себя неприемлемым образом и пренебрегающий определенными границами, наносит ущерб коллективу в целом. В этой связи достаточно упомянуть известную историю о человеке, который сверлит отверстие в днище корабля в своей собственной каюте. Автономное поведение индивидуума, вне всякого сомнения, носит патерналистский характер (независимо от того, осознает он это или нет). Например, женщина, которая появляется на публике вызывающе одетой, говорит в свое оправдание, что это ее личное дело, то есть приводит аргумент личной автономии. Она и лишь она может решить, каким образом она оденется. Однако, ее пребывание на людях наносит ущерб их чувствам. В этом заключается патерналистская сторона ее поведения: ведь таким образом она навязывает другим людям свои собственные нормы. Требование одеваться более подобающим образом, которое предъявляет ей общество, не является более патерналистским, чем ее собственное поведение. В данном случае можно разрешить конфликт между двумя проявлениями автономии, основываясь на правилах естественной справедливости. Лишь автономия, которая придерживается этических норм, носит подлинный характер.

Выше мы привели несколько примеров из различных областей жизни. Мы полагаем, что над всеми проявлениями автономии и патернализма находится воля Всевышнего. Человек, который сам порабощает себя, живет иллюзией того, что он, якобы, свободный человек. На самом же деле, он не более, чем раб. Личная свобода человека автономна лишь в той мере, в которой она признает источник своей свободы. Воля Божья не является «патерналистской» по отношению к человеку, так как человек, созданный по образу и подобию Бога, естественным образом принимает на себя законы того, кто создал его. При этом понятия «автономия» и «патернализм» утрачивают свой обычный смысл. Человек, способный жить в соответствии с этим, является по-настоящему свободным.

Лишь раб Божий является действительно свободным. «Моих рабов Я вывел из Египта, а не рабов Моих рабов».


Раввин Меир Шлезингер

(по материалам лекции)

В мире существуют разные этические концепции. В буддийской традиции наверняка есть свои понятия об этике. Индусы, как известно, сжигали жену, если муж умирал раньше; такой обычай мы бы расценили как убийство, а для них это было совершенно нормальным явлением. Я понимаю, что существуют этические принципы, отличающиеся от еврейских, и я это принимаю.

Но медицинская этика, в моем понимании, это некая традиционная этика, обязывающая врача к определенному поведению, а не просто к реализации на практике методов оказания помощи больному. Кроме того, надо принимать во внимание состояние больного и сохранять в тайне то, что он сообщает врачу. Но не потому, что в случае нарушения врачебной тайны больной уйдет к другому врачу, а потому, что это неэтично.

Тема нашего разговора — этические принципы, на основе которых мы работаем с больным. Существовали человеческие общества, например в Древней Греции, где больные считались лишними и их убивали. Были общества, где больному просто давали умереть, поскольку мера ценности человека определялась тем, что он может принести обществу. Ценность человеческой жизни ныне измеряется другими параметрами, поэтому для нас естественно, что, если человек болен, это вовсе не значит, что ему нужно дать умереть.

Принципиальная позиция в данном вопросе состоит в том, что мы должны выполнять свой долг, помогая больному не просто выжить, но жить с достаточно высоким в данной ситуации качеством жизни.

В Торе описана одна из самых величайших катастроф, которая произошла с человечеством. Эта катастрофа называется Потопом. После него выжил только Ной со своей семьей. Он вышел из Ковчега и получил повеление начать новую жизнь. Можно себе представить, что творилось у него в душе: год назад все цвело, а теперь ничего не осталось. И ему велено начинать новую жизнь?! А что будет еще через год? Вдруг Бг опять решит устроить очередную вселенскую кару? В Торе рассказывается, что Бг обещал больше не устраивать потоп, но Он не обещал, что не будет других проблем… Ной получает повеление начинать и устраивать новую жизнь, создавать семью, рожать детей…

Одновременно в Торе появляется запрет на убийство человека: «Тот, кто прольет кровь человека, того кровь пусть будет пролита людьми, ибо по образу своему создал Бг человека. Множитесь на Земле и размножайтесь на небе» (Берешит, 9:7). Первый раз письменно упоминается запрет на убийство.

Если бы я сейчас был на уроке в школе, перед прочтением этого стиха из Торы я бы спросил детей: «Почему нельзя убивать?» От взрослых я бы получил очень много разных ответов, которые зависят от полученного ими воспитания. Но — кроме того, который дает Тора. Я бы сам, например, подумал: «Почему кто-то должен умереть? За что? Кто ты такой, что берешь на себя ответственность и право убивать людей? Сегодня ты убьешь, завтра тебя убьют… Вдова, вдовец… Кто будет заботиться о детях?» Правильны ли эти рассуждения? Тора же совершенно определенно указывает единственную причину, по которой нельзя убивать: «…потому, что по образу Всесильного создал Бг человека».

Вопрос об образе Господа широко рассматривается и описывается во всей еврейской литературе. Речь идет о духовном наполнении человеческого существа, и об ограничениях в отношении контроля над чужой жизнью, поскольку образ Бжий не подлежит контролю со стороны другого человека. И в Торе это указано как главная причина.

Но не единственная. Если заболевший человек попадает в приемный покой или отделение интенсивной терапии, где количество мест ограничено, нам необходимо расставить приоритеты, кому помогать в первую очередь. По каким критериям? И как относиться к старикам, в том числе и к тем, кто уже умирает? Это сложные и глубокие вопросы, требующие подробных ответов. Но в данных ситуациях, как и в любых других, нельзя забывать о том, что каждый человек — образ Бжий. И это основная причина, по которой мы должны уважать друг друга.

Очень важно вызвать, выработать доверие больного к врачу, дать ему мотивацию для продолжения жизни. Важно, чтобы больной не отчаивался, и не менее важно, чтобы у врача был авторитет. Взаимоотношения врача и пациента должны строиться, в первую очередь, на этической основе. Но, с другой стороны, надо принимать во внимание и все практические ограничения.

Если говорить о медицине и иудейской философии, то во всех религиозных философиях всегда присутствуют некие сомнения и сложные рассуждения о том, что связано с медициной. В ТаНаХе болезни используются как инструмент Бга для того, чтобы наказать человека или предупредить его. Религиозная философия спрашивает: а каково место врача в этой ситуации? Бг послал болезнь для того, чтобы наказать человека или предостеречь его от совершения греха, а ты зачем вмешиваешься? Чтобы способствовать греху? С этой проблемой столкнулись все религии. Ситуация, когда священники, монахи одновременно являются и врачами, очень распространена, этому есть много причин и объяснений. 1) Священники воспользовались ситуацией и решили таким образом усилить зависимость от них людей. 2) И таким образом решили сразу две проблемы: духовную — проблему греха, и физическую — излечение от болезни. Если главной причиной болезни является грех, то кто его должен исправлять? Существуют разные толкования и ответы на этот вопрос.

Изначально существовало множество врачей, которые не забывали об этике при лечении больного и тем самым брали на себя роль священников. Из истории иудаизма известно, что некоторые раввины были очень крупными врачами. РАМБАМ, например, был врачом султана Салах-ад-Дина (Саладина). Медицина никогда не состояла в конфронтации с религией. Конечно, есть такие источники иудаизма, которые сомневаются в необходимости и возможности сосуществования и эффективной параллельной помощи медицины и религии. Но, в общем и целом, здесь нет проблемы.

Теперь несколько слов о роли человеческих поступков по отношению к деяниям Бга. Еврей молится, чтобы Бг позволил заработать на жизнь, но при этом ходит на работу. Зачем же тогда молиться? Еврейская позиция отвечает следующим образом: работай и молись, чтобы преуспеть. Другой пример: еврей вызывает врача и молится Бгу, чтобы врач вылечил его близкого. Если ты молишься, зачем приглашаешь к больному доктора? Бг сам сумеет все быстренько поправить. Но иудаизм старается сблизить и примирить эти две позиции, утверждая, что, если Бг не хочет, чтобы человек был здоров, никакие врачи ему не помогут. Это общий подход иудаизма.

Война. В мировой истории и практике известны замечательные тактики и стратегии ведения боевых действий. Но ведь люди еще и молятся об исходе войны. И зачем солдаты молятся? Пускай успешно воюют, тогда победа будет на их стороне… Но и здесь применима та ситуация, описанная в Торе. Даже если болезнь это некое послание Бга человеку, нет противоречия между применением медицинских средств и верой в Господа, который излечивает. Это не значит, что больной должен без конца приходить к врачу и мешать ему жить своими болячками. Или, наоборот, что у врача не должно быть определенных часов приема, что он не должен уезжать в отпуск.

Основная идея в данных рассуждениях заключается в том, чтобы уметь определить разумные рамки. Ведь большинство проблем, с которыми мы сталкиваемся в жизни, вызваны столкновением ценностей. Необходима правильная расстановка приоритетов. Тем более в медицине, где этические проблемы проявляются в крайне острой форме.

Почему в «Джойнте» вообще идет речь об иудейской медицинской этике?

Еврейское мировое сообщество дало ему мандат заботиться о еврейском населении на территории бывшего Советского Союза. Для этого мы получаем миллионы долларов. Задача «Джойнта» — помочь всем нуждающимся и больным. Каждый врач обещал помочь любому больному (клятва Гиппократа). Мы создали особые организации для помощи евреям — «Джойнт» и Хэсэд. «Джойнт» получил право распоряжаться деньгами, большая часть которых, компенсация за Холокост, идет из Германии. Что именно мы должны сделать? Вернуть евреям еврейство в самом широком понимании этого слова. Хэсэды осуществляют на практике медицинские программы и программы по уходу (это основа нашей деятельности), построенные на еврейской основе. Это придает смысл еврейской медицинской этике, которая должна быть интегральной частью нашей работы.

На этой основе строится и отношение врача к больному: врач это посланник Бга.

Как в социальной медицине строятся отношения между больным и врачом, проще говоря, кто «главный»? Хирург не является начальником, потому что через 5 минут его могут уволить. И больной тоже не является главным, потому что может уйти к другому доктору. Врач работает с больными, а не с болезнями. Иногда кажется, что разница очень маленькая, на самом же деле это не так. Автономность больного это очень сложный вопрос, который нужно предварительно оговаривать. Очень часто люди берут на себя ответственность за другого человека, не имея на это достаточно прав. 55 лет назад в Англии мой друг заболел, пошел к врачу и получил рецепт, где было сказано: «Пожалуйста, выдайте больному Х лекарство № 7423». Мой друг спросил: «Доктор, а что такое 7423?» На что врач ответил: «Какая тебе разница, что это такое, аптекарь поймет». Больной не знал своего диагноза, не знал, что он получает, не знал, какое лекарство он принимает. Сейчас, конечно, ситуация изменилась; и врач знает как он должен грамотно поступать по отношению к пациенту. В Америке было много судебных дел, когда врачи заставляли самого больного решать, что с ним делать (например, при раке). Врачи перекладывали ответственность на больных, ведь каждый — сам себе хозяин. Возможно, это неправильно заставлять принимать решение того, кто не может его принять. Но в противоположном случае больной по собственному желанию перекладывает всю ответственность на врача.

Мой ученик абсолютно парализован. Полтора года назад у него отказали легкие, и его подключили к аппарату искусственного дыхания. Он сказал своему сыну, что это конец. «Ладно, инвалидная коляска и то, что не могу двигаться, я принимаю, но то, что не могу дышать — это уже слишком. И я обращаюсь к Бгу». Сын заверил отца, что это только на 2 недели, тот хотел поверить и поверил. На самом деле, больной до последнего дня будет жить с аппаратом искусственного дыхания. Но он сказал: «В моей жизни за последний год было больше смысла, чем во всех предыдущих». Сейчас он заканчивает книгу. Все его дети женились или вскоре собираются жениться, родились внуки. Он живет! Другие бы сказали: «Лучше бы умер». Но он живет. «Если бы сын не сказал мне, что это всего лишь на 2 недели, я бы уже был в земле», — говорит этот человек. А сын сказал неправду. Правильно это или неправильно?

Автономность больного, его ответственность за принятие решений — очень сложная вещь. Нельзя четко провести границу между «правильно-неправильно».

В медицинской этике есть два ключевых вопроса: каковы ценности и что мы делаем в случае столкновения между ними? Человеческая жизнь бесценна, и мы должны помогать людям. Я не принимаю крайнюю позицию, предусматривающую сохранение врачебной тайны. Больной СПИДом может причинить вред обществу, заразить других, значит, надо объявить об этом, чтобы люди остерегались. С другой стороны, общество должно заботиться о благе личности (как части целого), которой в данном случае могут грозить серьезные последствия. Эта ситуация и есть иллюстрация проблемы расстановки приоритетов.

По поводу ребенка и матери. Между христианским и еврейским подходом существует всем известная разница. Согласно предписаниям христианства, при угрозе плоду в чреве матери однозначно спасают плод (к счастью, врачи так поступают нечасто). В иудаизме наоборот. Пока ребенок в чреве матери, все приоритеты на ее стороне. Галаха решает, когда при родах считать ребенка еще плодом в чреве матери, и в какой точно момент он считается уже родившимся, потому что тогда меняются приоритеты. Неверующие думают, что ребенок принадлежит матери, поэтому возможен аборт, то есть она может его убить. Верующие же люди знают, что все дети — не наши. Тем не менее, за исключением случая аборта, жизнь матери в иудаизме предпочтительнее жизни плода. Проблема возникает в исключительном случае, когда, с точки зрения Галахи, ребенок уже родился, но все еще представляет угрозу для жизни матери.

Евреи и не евреи. У меня дома больной ребенок, и есть лекарство, у другого тоже ребенок болеет, но его нечем лечить. Конечно же, я дам лекарство не чужому ребенку, а своему. Я плохой человек из-за того, что так поступил? Нет. У меня не будет угрызений совести, потому что так устроен мир. Мы никогда не сможем сделать так, чтобы у всех все было. Вы едите печенье, а знаете, сколько людей в Африке можно было бы спасти от голода?.. Мы получили мандат заботиться о больных евреях. И мы занимаемся именно этим. Не в нашей компетенции заниматься не евреями. Потому Хэсэд существует только для евреев.

По поводу раввинов. Человек любит, когда за него принимают решение. У раввина большой жизненной опыт и очень много информации, поэтому к нему надо прислушиваться. Но принимать решение за других он не должен. Однажды возник вопрос, надо ли продолжать уход за двумя безнадежными умирающими? Раввины посоветовали не прекращать уход. В результате, один больной умер через 2 месяца, а другой жив до сих пор… Раввин лишь должен посоветовать больному, что тот может сделать в пределах религиозных норм. А людей надо научить не только Торе, но и самостоятельно принимать решения, что гораздо сложнее.

Врач — это посланник Господа, человек этики, просто человек, дающий нам возможность жить, существовать. И оценка работы врача во многом зиждется на этических основах иудаизма.


Марша Абрамсон

Настоящая статья анализирует результаты исследования поведения социальных работников при необходимости выбора между обеспечением благополучия клиентов и реализацией их права на самостоятельное принятие решений (автономность). Обсуждаются четыре способа действий, в ходе которых «патерналистскому» подходу отводится предпочтение перед осуществлением права на свободный выбор.

Одна из наиболее серьезных дилемм социальной работы связана с ситуацией, в которой возникает конфликт между обязанностью обеспечить благополучие клиентов и необходимостью гарантировать соблюдение их прав. Не вызывает сомнения, что социальные работники должны «делать своим клиентам добро», а не просто избегать нанесения им вреда. Это предписание следует как из профессиональных обязательств, принимаемых на себя человеком данной профессии, так и из общечеловеческой нормы обеспечения благосостояния ближнего. В дополнение к этому, социальные работники обязаны уважать независимость своих клиентов, их права и желания.

Социальная работа с престарелыми людьми является областью, в которой требование об обеспечении безопасности, здоровья и благополучия клиента нередко вступает в конфликт с необходимостью уважать принятые им решения. Возникающая проблема связана с тем, что социальные работники, специализирующиеся в данной сфере, руководствуются обязательствами двойного характера: им предстоит обеспечить благополучие клиента, не пренебрегая его правом на свободный выбор. Однако наилучший (с точки зрения работника) способ обеспечения такого благополучия не всегда является желательным с точки зрения клиента, и наоборот. Если в подобном случае работник полагает, что обеспечение благополучия клиента важнее, чем право последнего на принятие решений, то ему следует действовать в духе «патернализма».

Каким образом социальные работники могут уладить противоречия такого рода? Какими этическими принципами они должны руководствоваться при этом? Как можно реализовать на практике теоретические понятия, связанные с «автономностью» клиента (т. е. его правом на самостоятельное принятие решений) и «патерналистским» обеспечением его благополучия?

Возможные ответы на эти вопросы были получены в ходе проведенного в 1986 году исследования, которое включало подробные собеседования с 30 социальными работниками из различных учреждений. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в случае конфликта между благополучием пациента и его автономностью, следует предпочесть обеспечение его благополучия. При этом социальные работники используют четыре различных методики: получение согласия клиента (в том или ином виде); оценка его способности принимать решения; оценка опасности, заключающейся в «патерналистских» действиях ограниченного характера; действия против воли клиента в том случае, если никто более не может помочь ему.

Теоретические соображения

Автономность

Автономность представляет собой одну из форм личной свободы человека. Она означает, что человек волен самостоятельно предпринимать те или иные действия, согласно разработанному им плану, при условии, что он не наносит ущерба другим людям. Автономным человеком считается тот, кто не только способен избрать подобный план, но и может привести его в действие на практике.

Понятие автономности характеризуется целым рядом аспектов. Мы остановимся на двух, которые, по нашему мнению, в особенности важны для обсуждаемой проблемы. Первый из них касается критериев, согласно которым можно оценить степень автономности человека. Существует четыре подобных критерия. Они могут быть применены в качестве своего рода последовательных тестов, с тем, чтобы решить, действует ли тот или иной человек автономным образом.

1)Независимость действий человека. Это означает, что человек действует осознанно и по своей собственной воле, то есть действие не является результатом принуждения или какого-либо иного нежелательного воздействия.

2)Самобытность действия. Предпринятое действие соответствует взглядам, ценностям, позициям и планам, которые характеризуют данного человека.

3)Разумность действия. Предпринимающий то или иное действие человек (а) полагает, что этого требует ситуация, (б) осознает альтернативные варианты действий и последствия осуществляемого им действия, (в) произвел оценку этих альтернативных вариантов и последствий и (г) выбрал курс своих действий на основании анализа имеющейся информации.

4)Моральное суждение. Моральное суждение касается степени, в которой человек осознал и усвоил ценности, на которых основывается предпринятое им действие.

Четыре данных критерия помогают понять, действует ли тот или иной человек автономным образом, и позволяют ли социальные работники своим клиентам действовать автономно.

Другой важный аспект понятия автономности заключается в том, является ли автономность лишь фактором, ограничивающим принятие «патерналистских» решений в целях обеспечения благополучия клиентов, или представляет собой состояние, к достижению которого следует стремиться. Автономность как лимитирующий фактор препятствует достижению таких целей как обеспечение здоровья, безопасности и благополучия человека. В ряде случаев она даже мешает сохранению или восстановлению самой автономности. С другой стороны, автономность, рассматриваемая как цель, также может нанести ущерб фактической автономности человека (например, праву пациента отказаться от получения помощи, так как оказание такой помощи может предоставить ему больше автономности в будущем).

«Патерналистские» действия на благо клиента

Оказание блага человеку в различных формах оправдывает «патерналистские» действия. Патернализм в данном контексте подразумевает, что, хотя клиент и социальный работник по-разному видят благо клиента и наносимый ему вред, следует предпочесть интерпретацию социального работника. Патерналистские действия в отношении другого человека заключаются в том, что оказывающее помощь лицо лишает его права выбора в отношении этих действий, однако делает это исходя из его представлений о его благе. Таким образом, патерналистские действия содержат два элемента: (а) намерение, то есть желание обеспечить благосостояние другого человека, и (б) отказ принять во внимание его желания и взгляды.

Исследователь Джеймс Чайлдресс подразделяет патернализм, используемый в рамках ухода за престарелыми, на несколько видов. Наиболее важный критерий заключается здесь в способности клиентов принимать решения. Именно на нем основано различие между ограниченным и неограниченным патернализмом. Под ограниченным патернализмом понимают действия на благо клиента, которые противоречат его желаниям и выбору, так как данный клиент страдает определенным дефектом в процессе принятия решений. Неограниченный патернализм подразумевает действия, противоречащие желаниям клиента, так как осуществление этих желаний ставит под угрозу его благополучие. При этом процесс приня